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제4회 이균영 백일장 공모전 참가 신청서

접 수 번 호	주최측에서 작성
구 분	○산문
성 명	○○○
제 목	주최측에서 제시한 시제만 사용
본인연락처	본인 연락처 없을시 ‘없음’으로 작성
부모연락처	010-1234-5678 모 / 010-1234-5679 부
학 교 명	지역 시. 군 학교
학 년 반	○학년 ○반
우 편 번 호	○○○○○
자 택 주 소 (도로명)	도. 시 군.○○로 ○○동 ○○호 (○동, ○○아파트)
≪ 개인정보 수집․이용 동의서 ≫ ‘제3회 이균영 백일장 대회를 위해 출품자가 제공하는 개인정보 성명, 학교, 학년, 연락처를 수집·이용함에 있어 개인정보보호법 제15조에 의거 동의를 얻고자 합니다. 입상자가 제공한 모든 정보는 목적 이외에는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다. 입상자에 한하여 필요사항 □ 개인정보의 수집·이용 목적 : ‘제3회 이균영 백일장 공모’ 참여자 관리 □ 수집된 개인정보는 개인정보보호법에 따라 안전하게 보관됩니다. □ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며 동의하지 않는 경우 공모 참여가 불가합니다. ▶ 위와 같이 개인정보 수집․이용에 동의합니다. 동의 ( ) 동의 안함 ( ) 2026년 5월 일 동의자(참가자) 성명 : (서명)