2026년 1388청소년지원단 가입신청서

지원단 구분*	발견·구조 / 의료법률 / 복지 / 상담·멘토
이름*		성별*
생년월일*		연락처*
주소*		E-mail*
소속 기관명	※ 소속이 없을 경우 미 입력	직위
신청 사유*
지원 내용*
위와 같이 영등포구청소년상담복지센터 1388청소년지원단 가입을 신청합니다. 2026년 월 일 신청자 : (서명) 영등포구청소년상담복지센터장 귀하

개인정보 수집⋅이용 동의서

수집·이용하는 개인정보 항목	성명/ 생년월일/ 성별/ 연락처/ 주소/ 이메일 등
개인정보의 수집 및 이용목적	서비스를 제공하는데 있어 대상자 등록 및 연락 등의 절차에 이용 상담복지센터 주최의 행사 및 프로그램 안내 상담복지센터 이용자 현황 파악을 위한 통계 분석
개인정보의 보유 및 이용기간	동의일로부터 3년 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의하지 않을 경우 가족상담 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 참여소감문은 프로그램 운영 및 평가, 홍보 목적으로만 활용됨을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까     □ 동의함      □ 동의하지 않음

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『개인정보보호법』, 『동법 시행령』, 『동법 시행규칙』 에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2026 년     월     일

신 청 자 :                    (서명)