2026년 부천여성청소년센터 청소년 자치조직 가입신청서

성    명

(남/여)

연락처

본  인

010 -

보호자

(부/모) 010 -

주    소

동

E-mail

학    교

(2026년도 기준)

학교           학년   (       세)

※ 학교를 다니지 않는 청소년은 나이만 표기 해 주세요.

참가 희망

자치활동조직

☐ 청소년운영위원회

☐ 원미동메이커스

☐ 퍼닛운영단 ‘휴새봄’

☐ 카페(소사점) ‘백난향’

☐ 카페(도당점) ‘도담도담’

☐ 청년문화기획단

참가 희망 순위

1순위:

2순위:

3순위:

개인 활동

추가 신청

☐ 청소년동아리

- ☐ 3인이상으로 동아리구성

- ☐ 1인개별 참여 희망

동아리분야

☐ 댄스 ☐ 랩/보컬  ☐ 밴드

☐ 연극 ☐ 바리스타 ☐ 요리

☐ 인권 ☐ 국제활동 ☐ 환경

☐ 기타(                )

방과후아카데미

☐ 신청희망 (방과후 아카데미는 신청 관련 담당샘과의 별도 상담예정)

비  고

※ 참가 희망란에 로 표기

※ 3순위까지 중복체크 가능하며 조직별 담당샘 면담 후 최종 선발이 결정됩니다.

지원동기

(자기소개)

성실히 작성해 주세요.

모집을

알게 된 경로

① 홈페이지 □	② 페이스북 □	③ 1365 게시판 □
④ 네이버블로그 □	⑤ 홍보포스터(리플렛) □	⑥ 홍보현수막 □
⑦ 언론보도 □	⑧ 기 타( )

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2026년 부천여성청소년센터 청소년자치조직 활동에 청소년(신청자) 자발적 참여의사로 지원합니다.

년      월      일

신청자 성명 :               (서명)

부천여성청소년센터장 귀하

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년      월     일

성명 :          (인 또는 서명)

※ 만 14세 미만인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인) 성명 :                 (인 또는 서명)

부천여성청소년센터 귀하