제13기 의약품안전지킴이 지원서
이름		생년월일	년 월 일
전화번호		직업
전자우편 (이메일)		소속 (학교·학과명, 회사명, 단체명 등)
거주지역	‘거주하고 있는 주소지’를 시/군/구까지만 기재 예) 서울특별시 노원구, 충청북도 청주시
활동지역	‘학교, 회사 등 주요 생활 지역’을 시/군/구까지만 기재 예) 서울특별시 동작구, 대전광역시 유성구
근거지	시/군/구까지만 기재 예) 서울특별시 동작구 거주지역과 활동지역 중 주로 시간을 많이 보내는 곳으로 기재
위촉식 참석 여부	O / X 중에서 선택 기재 일시: 2026. 1. 14.(수) 오후 14시 / 장소: 식약처(충북 청주시 소재)
운영 블로그 URL
활용 SNS(아이디) ※ 지킴이 활동에 사용할 SNS에 한함	SNS 명칭과 아이디를 함께 기재 예) 페이스북(abc), 인스타그램(abc), 블로그(abc)
홍보 콘텐츠 ※ 미리캔버스, 망고보드 등 플랫폼이나 생성형 AI 활용 실적은 제외할 것	제작 경험 유무	O / X 중에서 선택 기재
제작 실적	본인이 직접 제작한 콘텐츠 건수를 기재 예) ○○건 제작 ‘제작 실적 증빙자료’란에 증빙자료 첨부할 것 증빙 없는 실적은 불인정
제작 프로그램 사용 가능 여부	O / X 중에서 선택 기재
프로그램명	포토샵, 일러스트레이터 등 기재
[ 경력 및 활동 사항 ] (기존 지킴이, 소비자단체 활동, 정부기관 및 기업모니터링 활동, 서포터즈 활동 등)
활동명	활동 내용	활동 기간	주관 단체(기관)
자기소개(500자 내외)
지원동기(500자 내외)
의약품안전지킴이 활동을 통해 홍보하고 싶은 아이디어(500자 내외)
제작 실적 증빙자료(미리캔버스, 망고보드 등 플랫폼이나 생성형 AI 등 활용 실적 제외) ※미리캔버스, 망고보드, 생성형 AI 등 타인의 저작권을 활용한 콘텐츠는 작성을 금하며, 추후 활용한 것으로 확인될 경우 합격이 취소될 수 있음
제작한 콘텐츠를 확인할 수 있는 URL을 기재하거나 제작 콘텐츠의 주요 이미지를 첨부 ※확인이 불가한 URL은 증빙이 없는 것으로 간주됨
작성된 내용은 모두 사실이며, 사실과 다른 경우 의약품안전지킴이 선정에서 제외되는 것에 동의합니다.
년 월 일
	본인과의 관계	성명	서명
	본인
식품의약품안전처장 귀하

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1. 정보 수집·이용 기관명: 식품의약품안전처

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○ 수집·이용 범위: 성명, 전화번호, 전자우편, 직업, 소속, 생년월일 등

○ 사용 목적: 의약품안전지킴이 위촉 및 운영·관리 등

○ 보유 및 이용 기간: ’25. 12. 8. ∼ ’26. 12. 31.(보유기간 경과 시, 삭제·파기)

3. 개인정보 수집·이용 동의

본인은 상기 내용에 대해 사전에 충분히 인지하였으며, 위 사항의 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

년       월        일

본인과의 관계	성명	동의 서명
본인

식품의약품안전처장 귀하

※ 참고사항

- 동의 확인: 날인이나 자필서명 또는 지장

- 해당 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용에  동의하지 않을 경우에 식품의약품안전처 의약품안전지킴이 선정이 불가합니다.