붙임2		개인정보 수집․이용 동의서 서식

평택시 청년 네트워크 모집을 위한

개인정보 수집‧이용 동의서

1) 개인정보 수집·이용 내용

「평택시 청년네트워크」 신청자 성명, 생년월일, 주소, 소속, 연락처, e-mail이며 청년네트워크를 구성 및 운영하는 목적 외에 다른 목적으로 사용하지 않는다.

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

- 개인정보 수집·이용목적 : 평택시 청년네트워크 구성 및 원활한 운영

- 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년

- 개인정보 수집 동의 거부의 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익 : 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 평택시 청년네트워크 지원 접수가 되지 않습니다.

3) 개인정보 수집에 동의하십니까?(해당란에 √ 표시)

□ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거 하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2025년     월     일

성명 :                  (서명)

평택시장 귀하