<서식 제1호> 추천서 (선택사항)

제26기 안양시 청소년참여위원회 위원 추천서

청소년 개인정보
성 명			생년월일
			성 별
주 소
연 락 처			E-mail
소 속 (학교, 단체명)			학년/반(전공)
추천분야	※ 학생회, 다문화, 한부모 가정, 장애 등 해당분야 기재
활 동 경 력
기 간	활동내용(추천사유)
추천기관 정보
소 속 (학교, 단체명)				연락처	대표전화
					메일
주 소				홈페이지
추천자	직위			성 명

※ 추천사유 1부(별첨)

위 청소년을 제26기 안양시 청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

20  년    월    일

추천인 :                    ( 직인 )

안양시장 귀하

<서식 제2호> 추천사유서 (선택사항/추천서와 함께 제출)

추 천 사 유

※ 일정한 양식 없이 위 청소년을 추천하게 된 사유를

자유롭게 기술(1매 이내)

<서식 제3호> 보호자동의서 (최종합격자용/19세 미만인 경우 제출)

보 호 자  동 의 서

성    명 :

생년월일 :

본인은 위 청소년이 □제26기 안양시 청소년참여위원회□ 위원으로 위촉되어 아래와 같이 활동하는 것에 동의합니다.

※ 주요활동

- 정기회의 : 월 1회 이상(주로 토요일)

- 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 발생 시

보호자  성 명 :

주 소 :

청소년과의 관계 :

20  .     .     .

보 호 자 :            (인)

안양시장 귀하

<서식 제4호> 학교장동의서 (최종합격자용/초․중․고등학생의 경우 제출)

학 교 장  동 의 서

성    명 :

생년월일 :

본인은 위 청소년이 □제26기 안양시 청소년참여위원회□ 위원으로 위촉되어 아래와 같이 활동하는 것에 동의합니다.

※ 주요활동

- 정기회의 : 월 1회 이상(주로 토요일)

- 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 발생 시

소속기관(학교)명 :

소속기관 주소 :

20  .     .     .

학 교 장 :                (직인)

담당교사 :           (인) / 연락처 :

안양시장 귀하

<서식 제5호> 개인정보 처리에 관한 동의서 (최종합격자용)

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 안양시와 동안청소련수련관이 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 소속
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 안양시 청소년참여위원회 활동이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 안양시에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지
보유 및 이용기간	3년
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□ 동의함       □ 동의하지 않음

20  .   .   .

성 명：           (서명)