첨 부		바다의인상 추천･공모 제출 서류

｢바다의인상｣ 추천서

추천 대상자(개인/단체)
성 명* / 단체명			생년월일 / 사업자 등록번호 또는 고유번호
주 소*			근무처(직업)
연락처*	(전 화) (휴대전화)		단체담당자 (단체 추천 시)	(부서･직위) (연 락 처)
주요경력 (기간)	· ( ∼ ) · ( ∼ ) · ( ∼ ) 현 ( ∼ )
주요 공적 사항*
(공적요지) 1. 2. 3. ※ 공적 상세내용 및 증빙자료 별지 추가 가능 ※ 허위공적 기재 시, 추후 시상이 취소될 수 있으니 사실에 근거하여 작성 바랍니다.
년 월 일
해양경찰관서 추천 시		해양경찰관서의 장 (관인)
일반 추천 시		추천자 성명(기관･단체명) : (직인 또는 서명) 연락처 :
해양경찰청장 귀하

* 표시한 사항은 필수 기재사항이며, 관련 기사보도 등 참고자료를 첨부하시기 바랍니다.

바다의인상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 바다의인상 대상자로 추천됨에 따라 해양경찰청 및 관련 기관에서 공적사실의 확인, 기록부 관리 등을 위해 본인의 개인정보를 수집･보유하는 것, 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 바다의인상 관련 민원이 야기되거나 추천 제한 사유에 해당되어 발급이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않음을 서약합니다.

【발급 제한, 취소 및 회수 사유】

1. 공적이 허위임이 밝혀진 때
2. 국가안전에 관한 죄를 범한 자로서 형사처벌을 받았을 때
3. 징역 또는 금고 이상의 형의 선고를 받은 때(과실로 인한 경우는 제외한다)
4. 그 밖에 해양경찰청장이 취소 또는 회수하는 것이 필요하다고 인정하는 때

2025.    .    .

(피추천인 성명)                 (서명)