붙임	공모 및 기증신청서

필수기입항목*에 유의하여 작성해 주세요.
신 청 자	성 명
	연락처
기록물 설명	제목*	자료명을 간단하게 작성 (예: “창립 10주년 기념식”)
	생산자*	사진을 촬영한 사람 또는 제공자 이름
	촬영(생산)일자*	YYYY-MM-DD 형식 (모를 경우 “연도만”도 가능)
	설명 (사진일 경우 이름 또는 직책 포함)	사진의 상황이나 맥락 설명 (예: “2020년 신입직원 교육 당시 단체사진”)
	공개구분* (공개/비공개)	☐ 공개 가능 / ☐ 내부용(비공개)
	원본 보존 여부	☐ 원본 있음 / ☐ 복사본만 있음 / ☐ 디지털만 보유
기록물	기록물을 촬영한 사진을 첨부해 주세요. * 별도 첨부도 가능합니다.
개인 정보 수집‧이용 동의 여부	1. 개인 정보의 수집‧이용 목적 : 에너지경제연구원 40년사 편찬 2. 수집 항목 : 성명, 연락처 3. 개인정보 보유 이용기간 : 에너지경제연구원 40년사 편찬 자료 수집 종료 시까지 4. 동의 거부 권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 공모전 접수가 거부될 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
응모한 기록물에 대한 저작권, 초상권 등 제반 법적인 문제에 대한 책임은 응모자에게 있음.
위의 기록물을 「에너지경제연구원 40년사 편찬 행정박물 공모」에 제출하고자 합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인)