제3회 세대공감 영상자서전 콘테스트 참가신청서
권역구분	□ 북부권역 (충주, 제천, 단양)		□ 중부권역 (청주, 음성, 진천, 증평, 괴산)			□ 남부권역 (보은, 옥천, 영동)
성 명		□남 □여		출생년도	년
연락처				이메일
주 소
영상제출 내용
제 목
영상 소개
본인은 제3회 세대공감 영상자서전 콘테스트에 참여를 신청합니다. 202 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 충청북도노인종합복지관장 귀하

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【서식1】충북영상자서전 촬영 관련 동의서 서식

초상권 및 저작권, 개인정보제공(활용) 동의서

(촬영 영상에 대한 배포, 판권, 소유에 대한 동의서)

동의자

(이야기

주인공)

정보

성 명

성 별

남(  ) / 여(  )

출생년도

이야기

주인공

연락처

(H.P)

주 소

시‧군 및 읍‧면‧동까지 기재

(E-mail) 유튜브 비공개 신청시 작성 필수

법정대리인

(14세 미만 아동의 경우)

(성명)

(관계)

(H.P)

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
상기 동의자 정보, 사진 및 영상물	동의자 관리, 사업 관련 설문조사 요청, 충북영상자서전 공식 유튜브·홈페이지 및 충청북도 공식(별도) 행사에 홍보 및 영리 활동	삭제 요청 시 까지

※ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

동의함

□

동의하지 않음

□

개인정보

제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
유튜브 시청자	상기 동의자 사진 및 영상물	홍보 및 영리 활동	삭제 요청 시 까지

※ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

동의함

□

동의하지 않음

□

초상권 등

사용 동의

본인(이야기 주인공)은 촬영자(충청북도 및 수행기관)가 촬영한 저작물(사진 또는 영상)에 대해 본인의 초상권 등을 사용하고 활용하는 것에 대해 다음과 같이 동의합니다.

1. 본인은 촬영된 저작물에 대해 충북영상자서전 사업에 한하여 배포 및 상영하는 것에 동의하며, 이후 이에 대한 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다.

2. 본인은 인격을 침해하지 않는 범위 내에서 저작물을 편집하는 조건으로 모든 판권(저작권 또는 2차 저작권) 및 소유권이 촬영자에 귀속되는 것을 동의하며, 이후 이에 대한 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다.

3. 촬영한 저작물 및 2차 가공물에 상기 동의한 개인정보 수집 및 이용 동의한 항목 외 개인정보(출신지, 가족관계, 촬영장소 등)가 노출될 수 있음을 인지하고 촬영된 저작물 및 2차 가공물 사용을 허가합니다.

※ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

※ 촬영한 원본 파일 수령 희망 시 촬영기관에 별도 문의해주시기 바랍니다.

동의함

□

동의하지 않음

□

YouTube 공개 여부 선택

충청북도는 충북영상자서전 사업과 관련하여 촬영한 저작물(사진 또는 영상) 또는 2차 가공물을 충북영상자서전 YouTube에 게시하고 있습니다.

게시한 저작물이 다른 사람들에게 공개되기를 원하시는지, 비공개되기를 원하시는지 선택해 주시기 바랍니다.

공개 희망

□

비공개 희망

□

위 사항을 모두 확인하고 본인이 촬영한 영상과 부속 관리를 거점기관 및 수행기관에 제공하는 것에 동의합니다.

년     월    일

동의자 :	(서명 또는 인)

(정보주체가 만 14세 미만인 경우) 법정대리인 :                    (서명 또는 인)

충청북도지사  귀하