2025년 기형도문학관 창작시 공모전 ‘어느 푸른 저녁’출품신청서

[인적사항]

성명

(한자)

성명

(한자)

접수번호

<기형도문학관 작성>

생년월일

(주민등록상 기준)

유의사항

• 휴대전화: 관련 내용 문자 발송 예정, 개인이 직접 연락 가능한 번호 작성

주소

소속

예시) ㅇㅇ대학교

직업·직위

(직급·계급)

예시) 학생

휴대전화

이메일

작품명

참여대상

정보

만  세

등단 여부

유			무

※ (재)광명문화재단 기형도문학관은 입상작을 비영리·공익적 목적으로 복제·전송·배포할 수 있습니다.

※ 응모자가 응모작 반환을 요구하지 않은 경우 주최자는 입상하지 않은 응모작을 공모전 종료일로부터 3개월 이내에 모두 폐기합니다.

※ 기 발표된 작품이거나 표절, 등단 사실이 밝혀질 경우 당선을 취소합니다.

이 신청서에 기재된 모든 내용은 사실이며, 기형도문학관 창작시 공모전 절차 및 신청조건에 대해 충분히 인지하고 제반 규약을 준수할 것을 서약하며 위와 같이 신청합니다.

2025년    월     일

출품자 :               (서명 또는 인)

※ 서명은 이미지 파일로 등록

(재)광명문화재단 이사장 귀하

2025년 기형도문학관 창작시 공모전

‘어느 푸른 저녁’출품 창작시

[기형도 시를 모티브로 한 창작시]

※ 창작시는 자유 양식이며, 한글 파일로 접수 필수

※ 기존(2018~2024년) 출품작 제외

작품명
기형도 시	모티브한 기형도 시 제목을 기재해주세요.

「개인정보 제공 및 수집·이용 동의서」

(재)광명문화재단 기형도문학관은 2025년 기형도문학관 창작시 공모전 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집 및 이용내역

제공⦁수집 항목

성명, 생년월일, 주소, 직업/소속, 휴대전화 번호, 이메일, 증빙서류 등

(미성년자의 경우) 보호자(법정대리인)의 성명 및 연락처

제공 ․ 수집 ․ 이용 목적

- 공모전 심사, 심사진행관련 연락

- 신청자 및 당선자 선정 안내(문자, e-mail, 유선연락 등에 이용)

- 공모전 당선 결과 보고서, 실적보고에 이용

- 공모전 당선작품 공개, 시상 등에 이용

관련법규

개인정보 보호법 제15조, 제17조

보유 및 이용기간

신청일로부터 사업 종료 후 5년까지 보유 및 이용 후 파기

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 동의를 거부할 경우,

본 공모 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

상기와 같이 개인정보를 수집・이용하는 데 동의하십니까?

동의			미동의

[법정대리인 동의서]  ※ 참가자가 미성년자인 경우 필히 기재

본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 정보제공 및 수집·이용에 동의합니다.

법정대리인 성명	( 서명 또는 인 )	법정대리인 관계
법정대리인 연락처

2025년    월     일

출품자 :               (서명 또는 인)

※ 서명은 이미지 파일로 등록

(재)광명문화재단 이사장 귀하