멘토 신청서

성 명		직 업
연락처		e-mail
소속		활동시간	(활동가능 요일 및 시간 기재)
주 소
계좌번호	(은행명) (계좌번호)
멘토 희망분야 (복수선택가능)	□ 학습 영역 □ 검정고시 □ 수능 □ 복학준비 ※중복선택 가능
	□ 국어 □ 영어 □ 수학 □ 사회 □ 과학 □ 한국사 □ 도덕
	□ 직업 영역 (직업체험 및 취업 관련 준비사항 지도)
	□ 성장 영역 (정서적지지, 생활 관리 등)
	□ 기타 영역 (멘토-멘티 관계 형성을 위한 멘토링 프로그램 진행)
	활동 가능 영역 :

위 같이 멘토 활동을 희망하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 2025년 월 일 신청인 (인) 안성시학교밖청소년지원센터 센터장 귀하
【개인정보 활용 동의서】	동의
※안성시학교밖청소년지원센터는 개인정보보호법(개정 2014.3.24. 법률 제12504호)에 의거, 개인정보 수집․이용․제공함에 있어 동의를 받고 있습니다. 수집된 위의 항목의 개인정보는 사업 운영을 위한 기본 자료로만 사용되며 5년간 보관하고자 합니다. 동의하지 않으시는 경우, 멘토 활동이 어려울 수 있습니다. 위 내용을 충분히 이해하고 동의하신다면 동의칸에 체크(√)하여주시기 바랍니다.
【개인정보의 제3자 제공 동의서】	동의
※안성시학교밖청소년지원센터는 멘토 활동을 위해 보관 중인 귀하의 개인정보를 경기도 내 멘토 인력풀을 구축하기 위하여 경기도학교밖청소년지원센터 등에 제공하며 이를 5년간 보관하고자 합니다. 동의하지 않으시는 경우, 불이익은 없으며 도 내 인력풀에서 제외됩니다. 위 내용을 충분히 이해하고 동의하신다면 동의칸에 체크(√)하여주시기 바랍니다.
2025년 월 일 동의자 (인) 안성시학교밖청소년지원센터 센터장 귀하