「청년 마음돌봄 서포터즈」참여 신청서(개별)

성명		생년월일	. . .
학교명		학과-학년	-
팀명			성별	□ 남 □ 여
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상기 본인은 정신건강 인식 개선 활동을 통한 건강한 지역사회 분위기 조성을 목적으로 하는

‘청년 마음돌봄 서포터즈’ 참여를 신청합니다.

년       월       일

신청인             (서명 또는 인)

개인정보 수집∙이용 동의서
[개인정보 수집∙이용에 대한 동의]
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개인정보의 보유 및 이용기간	해당 사업 종료일을 기준으로 3년
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며 다만, 동의 거부 시 서포터즈 모집대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.
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고유식별 정보의 수집 및 이용목적	개인 안전을 위한 보험가입(국가 및 지방자치단체, 공공기관 자료제공)
고유식별 정보의 보유 및 이용기간	해당 사업 종료일을 기준으로 3년
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「개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공)」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)