2025년 장애 공감 공모전 신청서

성명		생년월일
연락처	(본인)	장애유형 (해당 시 작성)
	(보호자)		□ 심한 □ 심하지 않은
주소	경기도 화성시
	※ 화성시 서남부권 지역 거주자 가점부여 (주민등록등본 기준) (서남부권 : 향남, 양감, 팔탄, 남양, 우정, 장안, 송산, 마도, 서신, 비봉, 매송, 새솔, 봉담, 정남)
주제	□ 장애인식개선 자유 주제 □ 장애인, 비장애인이 함께하는 사회 □ 장애에 대한 차별, 편견 해소에 긍정적인 영향을 주는 내용 ※세 개의 주제 중 한 개 선택하여 진행
	그림 설명:
위와 같이 화성시아르딤복지관이 지원하는 장애인식개선 공모전을 신청합니다. 신청일 2025년 월 일 신청자 (인/서명) 화성시아르딤복지관장 귀하

개인정보 수집 및 활용 동의

[수집 항목] 성명, 생년월일, 연락처, 장애유형, 주소 등 기타 별도로 정하여 안내한 사항

[수집 목적] 신청 자격 확인 및 선정을 위해 이용되며, 수집한 개인정보는 목적 외 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

[이용 및 보유기간] 수집된 개인정보는 선정 및 지원 관리 증빙을 위해서만 사용됩니다.

[사용 동의] 장애인식개선 공모전 진행과정에서 촬영한 본인의 작품 및 저작물과 관련하여 화성시아르딤복지관 홍보매체(홈페이지, 소식지, 보도자료, 유튜브 등)에 해당 저작물을 사용합니다.

* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

법정대리인 성명	(인)	연락처		관계

위 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년         월          일

본인 및 보호자                      (인/서명)