2025년 비장애형제자매 멘토링 프로그램 신청서

이 프로그램은 장애가 있는 가정 내 비장애형제자매들의 심리적 안정과 사회성 향상으로 건강한 성장을 도모하기 위한 1:1 멘토링 활동입니다. 대학생 멘토와 다양한 활동을 함께 하면서 자연스럽게 마음을 나누고 성장과 발전의 기회를 만드는 프로그램입니다.

※ 모집 우선순위

1순위: 비장애형제자매가 2명 이상인 가정의 아동

2순위: 수급(저소득)가정의 아동

3순위: 장애형제가 하상장애인복지관을 이용하고 있는 가정의 아동

참 여 아 동	이름		성별	남 / 여		학년	학년	연락처
보호자				연락처
주소
* 해당하는 사항에 체크(v) 해주세요.
□ 장애형제의 이름과 장애유형(예: 김하상/ 지적, 시각) * 중복장애인 경우 모두 작성해 주세요. □ 장애형제가 하상장애인복지관을 이용하고 있나요? ○ 있다 ○ 아니다 ○ 지금은 아니지만 이용 경험이 있다 □ 가정 내 비장애형제자매는 몇 명 인가요? ○ 1명 ○ 2명 ○ 3명 이상 □ 연간 6회기 활동이 모두 가능한가요? (4/12, 5/10, 6/14, 7/12, 8/9, 9/13 – 10:00~16:00) ○ 예 ○ 아니오
* 참가비 수납이 완료되어야 접수 완료 되며 진행상의 문제로 모집기간 이후 특정 건강상의 사유를 제외하고 (관련 서류 제출) 참가비 환불이 불가합니다. □ * 프로그램 중 촬영된 사진, 동영상 등은 복지관의 서비스 활동 등을 홍보하기 위한 홈페이지, 웹진, 블로그, 인쇄물에 게재 될 수 있습니다. □ * 본인은 위의 내용을 충분히 숙지 후 동의하였으며 비장애형제 멘토링 프로그램 참여를 신청합니다. □ * 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 데 동의하십니까? □
2025 년 월 일 보호자 : (인)