【붙임1】

부천시 청년정책협의체 지원신청서
사 진	접수번호	＊접수번호는 미기재
	성 명				생년월일				(만 세)			성별
	연락사항	주 소
		핸드폰
		E-mail
회사/학교명						직급/학년
지원분과 (순위 기재)	① 청년복지 청년복지 정책 모니터링 및 정책제안 ( 순위)		② 청년취업 청년일자리·취업 정책제안 ( 순위)				③ 청년창업 청년창업·스타트업 활성화 ( 순위)				④ 청년가족 청년가족·육아정책 모니터링 및 정책제안 ( 순위)
청년관련 활동경력	단 체 명			활동기간				활동내용
자기소개 및 지원동기 ※필요시 별지 작성 가능
협의체 활동계획 ※필요시 별지 작성 가능
본인은 부천시 청년정책협의체 위원으로 참여하고자 위와 같이 지원신청서를 제출하며, 기재된 내용이 사실과 다를 경우 위원 자격이 취소되는 데에 이의를 제기하지 않겠습니다. 2025 년 월 일 지원자 : (서 명) 부천시장 귀하

【붙임 2】

개인정보 수집․이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	- 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대폰번호, 이메일주소 - 자기소개 관련 정보, 기타 위촉을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 위촉절차의 집행 및 관리, 위촉 여부의 결정, 민원 처리에 사용됩니다. ① 본인 확인 : 성명, 생년월일, 성별 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 주소, 휴대폰번호, 이메일주소 ③ 단, 지원자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유 기간은 지원서 제출 후 위촉 기간 만료 시 또는 지원서 삭제 요청 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 위촉 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □     개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거 하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2025년     월     일

성명 :                (서명)

부천시장 귀하