[서식 1]

접수번호	※ 기재하지 않음

2025년 중랑구 아동정책참여단 지원신청서
성 명				생년월일 (성별)	(남, 여)
주 소
연 락 처				E□mail
보호자 연락처	관계 : 성명 : 연락처 :
학 교 명	(해당 없을 시 미기재)			학년 / 반	(해당 없을 시 미기재)
소수아동 여 부	□ 해당 없음
	□ 국민기초생활보장 □ 차상위 □ 학교 밖 아동 □ 다문화가정 □ 한부모가정(법정) □ 장애아동 □ 시설아동 □ 기타(예:새터민)
관심분야 (최대 2개 선택)	□ 기후위기 □ 생활안전 □ 교육환경
활 동 경 력 ※ 없을 경우 기재하지 않아도 됨
기 간		소 속	내 용			비 고
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 중랑구 아동정책참여단에 지원합니다. 2025년 월 일 지원자 성명 : (서명 또는 인) 법정대리인(보호자) 성명 : (서명 또는 인) 중랑구청장 귀하

[서식 2]

접수번호	※ 기재하지 않음

2025년 중랑구 아동정책참여단 추천서
기 관 정 보
기 관 명
담 당 자		연 락 처
아 동 정 보
성 명		생년월일 (성별)	(남, 여)
주 소
연 락 처		E□mail
보호자 연락처	관계 : 성명 : 연락처 :
학 교 명	(해당 없을 시 미기재)	학년 / 반	(해당 없을 시 미기재)
소수아동 여 부	□ 해당 없음
	□ 국민기초생활보장 □ 차상위 □ 학교 밖 아동 □ 다문화가정 □ 한부모가정(법정) □ 장애아동 □ 시설아동 □ 기타(예:새터민)
관심분야 (최대 2개 선택)	□ 기후위기 □ 생활안전 □ 교육환경
추 천 사 유
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 중랑구 아동정책참여단에 위 아동을 추천합니다. 2025년 월 일 지원자 성명 : (서명 또는 인) 추천기관장 성명 : (직 인) 중랑구청장 귀하

[서식 3]

자기소개서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술

성 명		생년월일
소 속		학년/반
자기 소개
지원 동기
관심 분야

[서식 4]

개인정보 수집 및 이용 동의서
성 명		생년월일		연락처
본인은 2025년 중랑구 아동정책참여단 지원에 따른 개인정보 제공 및 활용에 대하여 아래와 같이 동의합니다. 2025년 월 일 중랑구청장 귀하 성 명 : (서명 또는 인) 법정대리인(보호자) 성 명 : (서명 또는 인) ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.
중랑구 아동정책참여단 구성 및 운영 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 【 개인정보 수집 및 이용 목적 】 ○ 중랑구 아동정책참여단 구성 및 운영 【 개인정보 수집 항목 】 ○ 수집 항목 : 성명, 생년월일, 학교, 학년, 반, 주소, 연락처, 이메일, 활동(사진, 동영상 제작물, 음성녹음 파일 등) 【 개인정보 보유 및 이용 기간 】 ○ 보존기간 : 수집일로부터 3년까지 ○ 보존사유 : 중랑구 아동정책참여단 구성 및 운영과 관련된 정보 관리 【 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 】 ○ 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않을 경우 중랑구 아동정책참여단 프로그램 특성상 해당 사업 참여가 불가능함을 알려드립니다.
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