청소년 구정평가단 신청서

성    명

생년월일(성별)

.   .   . (남, 여)

본인 연락처

보호자 연락처

주    소

소    속

학교              학년      반

e-mail

위 본인은 서울특별시 종로구에서 운영하는 청소년 구정평가단 단원으로 활동하고자합니다.

신청인(학생) :              (서명)

보호자(부모) :              (서명)

2025년   3월   일

청소년 구정평가단 운영을 위한 개인정보 수집‧이용 동의서

종로구는「청소년 구정평가단」 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 학교, 학년, 반	본인 식별, 청소년 구정평가단 운영	구정평가단 활동기간 (정보주체 만 18세까지, 학생의 경우 졸업 시까지)
본인 연락처, 보호자 연락처, 이메일	고지사항 전달

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 「청소년 구정평가단」신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 본인은 만14세 이상임을 확인합니다. (필수사항)

예

아니오

2025년   월    일

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 등에 대하여 동의합니다.

본인 성명          (인 또는 서명)

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2025년    월     일

본      인   성명           (서명 또는 인)

법정대리인   성명           (서명 또는 인)

서울특별시 종로구청장 귀하

※ 청소년 구정평가단 활동기간

- 평가단원으로 선발 시 ~ 만 18세까지, 단, 학생의 경우는 해당 학교 졸업 시까지

※ 연락처, e-mail 등 인적 사항은 정확히 기재