2. 멘토 신청서(필수)

장애가정아동 성장멘토링 멘토신청서

□ 접수번호 :

사진	성 명		소 속	학교명(직장명) :
				학과(부서) :
	생년월일
				학년 :
	주 소
연락처	(자택) : (휴대폰) : (E-Mail) :
자격 및 자원봉사 (멘토링) 경력사항	1. 2. 3.
특기, 재능
지원동기
멘토링을 통해 기대하는 점	1. 2.
멘티와 하고 싶은 활동	1. 2.
활동가능 시간
제출 서류	1. 재학증명서 / 졸업증명서 / 재직증명서 2. 개인정보수집‧이용동의서 3. 성범죄경력조회동의서 및 아동학대관련범죄전력조회동의서

본인은 이 프로그램에 참여하기를 희망합니다.

2025년      월      일         지원자 :                 (인)

개인정보 수집･이용‧제공에 관한 동의서(멘토용)

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처 등
개인정보의 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	성장멘토링 공동수행기관, 한국장애인재활협회, 우체국공익재단 및 우정사업본부
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 관리, 사업 만족도 조사, 사업 평가 등
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 초상권 활용 동의

본 사업의 참여대상으로 선정 시 서비스 이용기간 중 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용

초상권 활용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공, 초상권 활용에 동의합니다.

년      월      일

성명 :                  (인 또는 서명)

6. 성범죄경력조회동의서 및 아동학대관련범죄전력동의서(필수) ※회신필요

대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인의 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호

본인은 전북특별자치도장애인재활협회(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동․청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회, 「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.

년          월         일

동의자                              (서명 또는 인)

경찰서장 귀하

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글․영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.