[붙임 1] 신청서

학부모미래교육참여단 신청서

성 명			성별
주 소
핸드폰 번호	010-0000-0000		이메일
자녀 학교 (2025년 기준)	( )학교 ( )학년			□ 학교 밖 청소년	□ 기타
	( )학교 ( )학년
주요 경력 (2023~ 2024년)	구분	기관명		활동내용 및 기간
	시민참여단 또는 모니터링단 참여 경력
	학부모교육 등 평생교육 관련 기타경력
관심분야	□ 경기도교육청 정책 □ 자녀이해교육 □ 부모-자녀 소통 □ 자녀 학습 관리 □ 자녀 진로지도 □ 학부모역량개발 □ 다문화이해교육 □ 특수교육
신청 동기	○
활동 지속 가능 여부 및 학습관 프로그램 참여 여부	○ (연간 활동 지속 가능여부 등) - ○ 2023~2024년 경기평생교육학습관 프로그램 참여 경험 유무: (유/무) - 참여 프로그램명: - 소감 및 발전방향: (간략히 기재)
홍보활동 계획	○

[붙임 2] 동의서 등

개인정보 수집∙이용 및 제3자 제공 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 핸드폰 번호, 이메일, 자녀학교, 관련 경력 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 학부모미래교육참여단 심사 및 운영을 위해서 사용합니다. ① 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, Email 주소 ② 지원자 평가에 이용 : 경력 사항 등 ③ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 2025년 활동 종료 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 학습관은 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 학부모미래교육참여단 심사 시 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 2025. . . 성명: (인) 경기평생교육학습관장 귀하

[ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 ]

정보를 제공받는 자	경기평생교육학습관
개인정보의 이용 목적	심사
이용 또는 제공하는 개인정보 항목	성명, 경력 사항 등
개인정보의 보유 기간 및 이용 기간	학부모미래교육참여단 활동 종료시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 학부모미래교육참여단 심사 시 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 2025. . . 성명: (인) 경기평생교육학습관장 귀하