붙임 1		참가신청서 및 개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

괴산군 아동친화도시 조성을 위한 「군민참여 원탁토론회」 참가신청서

신청구분

□ 아동           □ 보호자           □ 아동관계자

성명

성별

남 □ / 여 □

접수번호

(기재금지)

2025-

생년월일

E-mail

@

주소

연락처(본인)

보호자연락처

(아동의 경우만 작성)

(관계:       )

소  속

(학교, 단체명 등)

학년 / 반

(아동의 경우만 작성)

학년       반

소수아동여부

□ 다문화가정아동        □ 장애아동        □ 학교 밖 아동

□ 법정한부모가족        □ 차상위          □ 국민기초생활보장

토론분야

(관심분야 2개 선택)

□ 놀이와 여가           □ 참여와 시민의식     □ 안전과 보호

□ 보건과 사회서비스     □ 교육환경            □ 주거환경

※ 토론 주제는 당일 모둠별 임의배분 되며, 미리 주제별로 생각해 오시면 토론활동에 도움이 됩니다.

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

괴산군에서는 아동친화도시 조성을 위한 「군민참여 원탁토론회」 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다. 다음 사항에 대해 읽어보신 후, 동의 여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집‧이용 내역 동의

수집항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
신청자의 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 소속, 학년, 반, 이메일, 소수아동 여부, 보호자(학부모)의 연락처	원탁토론회 안내, 아동요구 확인조사, 활동기록 유지, 아동관련 정책 정보 안내 및 참여	5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 토론회 참가 및 활동 정보 안내에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			비동의

사진, 영상, 홍보물, 인쇄물, 제작에 대한 동의

수집항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
신청자의 성명, 소속, 활동사진, 활동내용 등	원탁토론회 활동에 대한 기록 및 홍보 등	5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 토론회 활동에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			비동의

개인정보 제3자 제공 내역 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유 및 이용기간
원탁토론회 운영 위탁업체	원탁토론회 운영	신청자(보호자)의 성명, 생년월일, 성별, 소속, 연락처, 영상, 사진	1년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우, 원활한 토론회 활동에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			비동의

※ 만14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의∙서명이 필요합니다.

※ 위의 신상정보에 대해서는 『개인정보보호법』에 따라 보호되며, 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 위와 같이 괴산군 아동친화도시 조성을 위한 「군민참여 원탁토론회」 참가를 신청합니다.

2025년     월     일

신청자(본인)   성명                (서명 또는 인)

법정대리인    성명                (서명 또는 인)

괴산군수  귀하

(문의) 괴산군청 가족행복과 아동친화팀  □ 043-830-3422, 팩스 043-830-3679, 이메일 sola720@korea.kr