성 명			생년월일		8자리(ex. 2024.01.22.)
연락처	010- -		성 별		남 / 여
주 소
소 속	대학교 학과 학년
E-mail	@		1365 자원봉사센터 ID
활동 경력 (봉사, 청소년 활동)	기관명	활동기간		활동내용(간략히)
		(추가 작성 가능)
		(추가 작성 가능)
		(추가 작성 가능)
1. 자기소개
2. 지원 동기
3. 찾아가는 상담버스 서포터즈 ‘마음지기’ 활동에서 기대하는 것
필수 참여 사항 안내	월 2회 이상 프로그램 현장 지원 연 4회 이상 모니터링 회의(온·오프라인 병행) 발대식 및 상·하반기 간담회(총 3회) 참석 필수 콘텐츠 기획회의(게임제작, 활동기획) 70% 이상 참여 매 회기 활동일지 작성 필수
지원서의 기재사항은 사실과 다름없음을 확인하며, 상기 본인은 마음충전 서포터즈의 준수사항을 지키며 성실하고 책임감 있게 활동을 하고자 위와 같이 마음충전 서포터즈를 신청합니다. 2025 년 월 일 신청인 : (인)

	서초구 찾아가는 상담버스 「마음충전」 상담버스 서포터즈 ‘마음지기’ 3기 신청서

개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서

(서포터즈 활동을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서)

서초구청소년상담복지센터(서초구학교밖청소년지원센터)(이하 “센터”라 함)은 서포터즈 활동을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1) 목적

목적	○ 신원 확인, 지원자에 대한 정보 확인 및 지원자 판단, 공지사항 전달 - 근로(사용)절차의 진행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 근로(사용)여부의 결정, 민원처리, 분쟁 해결, 법령상 의무이행, 우선 근로대상 자격 판단 등

2) 개인정보 수집·이용 내역(필수사항)

수집항목	○ 필수적 정보 - 성명, 주민등록번호, 생년월일, 성별, 주소, 이메일, 전화번호, 휴대폰 번호 - 위의 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 『동의』는 근로제공 심사를 위한 내용으로 동의해야만 심사 및 절차 진행이 가능합니다. 단, 『동의하지 않음』을 선택한 경우, 본 절차 진행 시 일부 제한을 받을 수 있습니다.
동의여부	○ 본 센터가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.
	동의	□	동의하지 않음	□

3) 개인정보 수집·이용 내역(선택사항)

수집항목	○ 선택적 정보 - 학력사항(학교명, 전공 등), 보유 자격증 사항, 경력사항(기관(회사)명, 근무부서 등), 자기소 개 관련정보, 기타 채용을 위해 본인이 작성한 관련정보 등 - 위의 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 『동의』는 거부할 수 있습니다. 단, 『동의하지 않음』을 선택한 경우, 본 절차 진행 시 일부 제한을 받을 수 있습니다.
동의여부	○ 본 센터가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.
	동의	□	동의하지 않음	□

4) 보유기간

보유 기간	○ 보유기간 - 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 위 목적을 위하여 보유·이용됩니다. * 이의 신청: 절차 종료 후 7일 이내 * 정보 보유기간: 5년 - 단, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위(성명, 생년월일, 지원 이력 및 전형결 과 등) 내에서만 보유·이용됩니다.

5) 고유식별정보 수집·이용 내역(필수사항)

고유 식별정보	○ 필수적 정보 - 주민등록번호, 운전면허정보, 외국인등록번호, 여권번호 ○ 보유기간 - 위 고유식별정보, 민감정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 위 목적을 위하여 보유·이용됩니다. * 정보 보유기간: 5년 - 위의 개인정보 중 고유식별정보 수집·이용에 관한 『동의』는 근로제공 심사를 위한 내용으로 동의해야만 심사 및 절차 진행이 가능합니다. 단, 『동의하지 않음』을 선택한 경우, 본 절차 진행 시 일부 제한을 받을 수 있습니다.
동의여부	○ 본 센터가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.
	동의	□	동의하지 않음	□

6) 민감정보 수집·이용 내역(필수사항)

민감정보	○ 필수적 정보 - 사상·신념, 건강상태(신체적/정신적 등), 국가보훈대상, 범죄전력조회(성범죄/아동학대) 등 ○ 보유기간 - 위 고유식별정보, 민감정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 위 목적을 위하여 보유·이용됩니다. * 정보 보유기간: 5년 - 위의 개인정보 중 고유식별정보 수집·이용에 관한 『동의』는 근로제공 심사를 위한 내용으로 동의해야만 심사 및 절차 진행이 가능합니다. 단, 『동의하지 않음』을 선택한 경우, 본 절차 진행 시 일부 제한을 받을 수 있습니다.
동의여부	○ 본 센터가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.
	동의	□	동의하지 않음	□

7) 개인정보의 제 3자 제공

개인정보 제 3자 제공	○ 개인정보의 제 3자 제공 - 개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제 3자에게 제공되지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우, 정보주체 또는 제 3자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 경우를 제외하고 는 수집된 개인정보를 목적외의 용도로 이용하거나 이를 제 3자에게 제공할 수 있습니다. 1) 정보주체로부터 별도의 동의를 받은 경우 2) 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 3) 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소 불명 등으로 사전 동 의를 받을 수 없는 경우로써, 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위 하여 필요하다고 판단되는 경우 4) 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로써 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우 5) 기타 『개인정보보호법』 제18조제2항 제5호~제9호에 해당하는 경우

8) 기타 고지사항

기타

고지사항

항목	수집근거
성명, 주민등록번호, 생년월일, 주소, 학력 등	지방공무원 임용령 제63조

- 『개인정보보호법』 제15조(개인정보의 수집·이용) 제1항 제2호, 제3호에 따라 정보주체의 동의없이

개인정보를 수집·이용함을 고지합니다.

- 주민등록번호는 법률·대통령령·국회규칙·대법원규칙·헌법재판소규칙·중앙선거관리위원회규칙 및

감사원 규칙에 근거가 있는 경우만 수집할 수 있으며, 정보주체의 동의를 받아도 수집할 수 없습니다.

- 개인정보 사항은 『통계법』 제33조(비밀의 보호), 『개인정보보호법』 제3조(개인정보 보호원칙)의 규

정에 따라 비밀이 보장되며, 개인정보제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로는 활용되지 않을 것이

며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 본 센터의 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정

정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 등에 대하여 동의합니다.

제출일자	년 월 일
성 명	(인 또는 서명)

서초구청소년상담복지센터(서초구학교밖청소년지원센터)장 귀하