	안성시청소년수련관 청소년동아리서포터즈지원신청서
이 름	(남 · 여)	생년월일	(나이 )
소 속
서포터즈 활동분야	□댄스 □밴드 □스포츠(탁구, 배드민턴, 농구 등) □독서 □영화 □ 미디어(영상촬영, 사진 등) □봉사 □기타( )
지원동기
활동내용	- 활동일자 : 24년 2월부터 ~ 12월(연간활동)_[활동일자 및 시간 추후 협의] - 봉사내용 : 매월 2회 이상 진행되는 청소년동아리 서포터즈활동 1) 초·중·고 청소년으로 이뤄진 청소년동아리 운영관리 2) 동아리활동을 위한 준비 등 3) 동아리서포터즈 회의(월 1회 정기회의) 활동특전 : 봉사시간, 위촉장 및 우수활동자 표창, 행사 및 축제 등 교류활동 및 워크숍 참여기회 제공 등
□ 확인사항 ○ 개인정보수집·이용의 목적: “청소년활동진흥법”에 따른 청소년활동의 기록작성, 정보제공, 자치활동 특성을 고려한 안전한 활동 지도를 목적으로 개인정보(대표자 이름, 연락처)를 수집합니다. ○ 정보이용 및 보유기간: 제출 후 2년까지이며, 이후 3개월 이내 폐기합니다. ○ “개인정보보호법”에 따라 보호되며 영리목적으로 활용되지 않습니다. 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시 본 시설의 동아리 구성을 할 수 없습니다. 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다. □동의함 □동의하지 않음
○ 활동 중 본인의 사진 또는 영상물 등 초상이 청소년활동 관련 자료로 활용 될 수 있음에 사전 동의합니다. □동의함 □동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2025년도 청소년동아리서포터즈를 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 성명 : (서명)
안성시청소년수련관장 귀하