진천군청소년상담복지센터

마음치유 창작시 공모전 신청서

접수번호	2024 -

※접수번호는 접수 후 부여하므로 신청 시 작성하지 않음.

1. 지원자 정보

소   속

생년월일

년     월     일

주    소

성    명

이 메 일

연 락 처

작품 시 제목

2. 개인정보 수집 및 이용 동의서

[개인정보 보호] 시 공모전을 위해 제출된 신청서상의 개인정보는 보호됨.

[수집하는 개인정보의 항목 및 목적, 보유기간]

❍ 항목: 소속(학교), 생년월일, 성명, 주소, 이메일, 연락처, 인스타그램

❍ 목적: 개인 식별, 참여 현황 파악, 당선작 선정

❍ 보유: 해당정보는 5년 보관 후 폐기되며 개인정보 제3자(지자체 등)에게 제공될 수 있음.

제출된 작품의 저작권은 제작자에게 있으며, 참여 작품은 진천군청소년상담복지센터가 온∙오프라인 상에   서 작품의 편집, 게시, 홍보 등 공익의 목적으로 이용하는 것에 동의함.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

개인정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까?            □ 동의함           □ 동의하지 않음

제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 이 경우 신청이 제한됨.

3. 유의사항

- 본 공모전 참가신청은 진천군청소년상담복지센터가 온오프라인 상에서 작품을 게시 및 활용하는데 동의한 것으로 간주함.

- 본인 창작시를 작성하여 작품을 제출해야 함. / 이메일 또는 방문 제출

- 작품이 저작권, 초상권 등의 법적 문제가 없어야 하며, 분쟁 발생 시 법적 책임은 신청인에게 있음.

본인은 기재한 내용이 사실임을 확인하며 위와 같이 진천군청소년상담복지센터

『마음치유 창작시 공모전』에 응모합니다.

2024년   월    일

신청인 :          (인)

☎ 문의 □ 043)536-3430, 070-4938-3623

□ 신청서 □ 진천군청소년상담복지센터 자료실 자유게시판

✉ 이메일 □ jc-1388@hanmail.net           ✪ 인스타그램 □ jc_youth_1388

□ 네이버밴드 □ 진천군청소년상담복지센터&학교밖청소년지원센터

마음치유 창작시 공모전

시 제목 :                      이름 :