제17회 후세대 이북도민 청소년

통일 글짓기ㆍ그림그리기 대회 참가 신청서

참가부문	□ 글짓기 □ 그림그리기				접수번호 :
성명(성별)	(남, 여)		생년월일
원 적
주 소
연 락 처	□휴대전화 : □전자우편 :
소 속	학교 학년 반 ※ 예시 : 경기도 의정부시 한마음초등학교 3학년 4반
보 호 자	성 명	휴대전화		신청자와의 관계		비고
특기사항 (입상경력 등)
제출서류	참가신청서 작품 창작 영상 제출(2287ibuk5do@korea.kr) 이북도민 손·자녀임을 확인할 수 있는 제적등본 또는 북한이탈주민 확인서 개인정보 수집이용동의서 (3번 서류 첨부시) 신청인 서명만 하여 제출 (3번 서류 미첨부시) 신청인 서명과 도민회장 또는 청년연합회장 확인ㆍ날인후 제출

위 내용은 사실과 다름이 없으며,「제17회 후세대 이북도민 청소년 통일 글짓기ㆍ그림 그리기 대회」참가를 신청합니다.

2024년     월     일

신 청 인                   (서명)

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참가하는 위 학생은 우리 도민 3ㆍ4세임을 확인합니다.

◯◯◯◯도민회장	(직인)

또는

이북도민청년연합회장	(직인)

이북5도위원회위원장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

이북5도위원회는 「공공기관의 개인정보 수집 · 이용에 관한 법률」 관련 조항에 따라, 개인정보 수집과 이용에 대한 정보주체의 동의를 받고 있습니다. 수집된 개인정보는 동의 받은 목적 외로 사용되지 않으며, 정보주체는 이북5도위원회에 대해 개인정보 열람ㆍ정정ㆍ삭제 등을 요구할 수 있습니다.

▣ 개인정보 수집 · 이용 동의

□ 수집 목적 : 「제17회 후세대 이북도민 통일 글짓기ㆍ그림그리기 대회」 참가, 시상 및 전시

□ 수집 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 원적, 주소, 소속 학교ㆍ학년ㆍ반, 휴대전화번호, 전자우편주소, 보호자 성명ㆍ연락처ㆍ휴대전화번호, 이북도민과의 관계, 이북도민의 성명ㆍ출신지역(도, 시ㆍ군), 입상경력 등 특기사항

□ 보유ㆍ이용기간 : 「제17회 후세대 이북도민 청소년 글짓기ㆍ그림그리기 대회」 행사 및 전시

□ 동의거부 권리 · 불이익 고지 : 정보주체는 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 필수항목을 제출하지 않은는 경우에는 대회에 참가할 수 없습니다.

☞ 개인정보 수집 · 이용 동의 여부 ( 동의함 ■   동의하지 않음 □ )

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□ 법정대리인 성명 :

□ 법정대리인 휴대전화번호 :

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☞ 만14세 미만 아동 개인정보 수집ㆍ이용 동의 여부 ( 동의함 ■   동의하지 않음 □ )

위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.

2024년     월     일

성  명                         (서명)

<유의사항>

* 모든 참가자는 개인정보 수집 및 이용 동의서에 자필서명(날인)하여 제출해야 함.

* 만14세 미만 아동의 경우 법정대리인이 자필서명(날인)하고, 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계 등록부, 주민등록등본, 제적등본 등)를 추가로 제출해야 함.