초상권 사용 동의서

출 품 자
성 명					연 락 처
촬 영 일					촬영장소
작 품 명
초상권자	사진 및 영상에 있는 사람들 모두 서명, 미성년자인 경우 서명란에 법정대리인 기재 및 서명
< 촬영한 저작물에 대하여 본인의 초상권을 출품자가 사용하는 것에 동의합니다 >
성 명		생년월일	성별	연락처			법정대리인	서명
개인정보 수집동의 안내
[수집/이용항목] (필수항목) 이름, 생년월일 및 성별, 연락처(핸드폰 및 일반 전화번호) [수집/이용 목적] 정보주체(초상권자)의 초상권 사용 동의 사실 확인 목적으로 이용되며, 수집한 개인정보는 본 수집‧이용 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [이용 및 보유 기간] 수집된 개인정보는 강북구 사진·영상 공모전 사업 서류 보관기간까지 보관하며, 해당 기간이 경과한 경우 즉시 파기합니다. 다만, 해당 사진 및 영상이 수상작품으로 선정된 경우 초상권 및 저작권 관리를 위해 영구 보관합니다. [동의거부 권리] 정보주체(초상권자)는 개인정보 수집에 동의를 거부할 수 있으며, 정보주체(초상권자)가 필수 작성사항 기재 및 초상권 사용 동의서에 서명을 거부하는 경우, 출품자는 수상이 불가함을 알려드립니다. ▢ 동의 ▢ 동의하지 않음

해당 사진 및 영상의 초상권을 출품자에게 사용을 허가하도록 동의 받았으며,

출품자의 작품은 제3자의 초상권 및 기타 제반권리를 침해하지 않았음을 증명합니다.

2024년       월       일

출품자                (서명)