「제8회 노인학대예방의 날 기념 노인인권 4행시 공모전」

참가신청서

참가자 (단체)	성 명		생년월일	. .
	소 속
	주 소
	연락처		이메일

■ 노인인권 4행시 출품작 소개

작품명(파일명)
주제어	예) 노인인권, 1389, 노인학대, 노인보호, 노인존중, 학대예방 등
4행시 내용
4행시 관련 참가 사진	※ 4행시 출품작과 함께 찍은 사진

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	○ ○ ○ (서명)
	○ ○ ○ (서명)
	○ ○ ○ (서명)

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2024년      월       일

신청자(대표자)      ○  ○  ○  (서명 또는 인)

충청남도노인보호전문기관장 귀하

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2024년 제8회 노인학대 예방의 날 기념 노인인권 4행시 공모전과 관련하여 충청남도노인보호전문기관이 수집‧이용하는 초상권자의 개인정보에 대하여 아래와 같이 관계 법령에 따라 알려드립니다. ○ 본인(초상권소유권자)은 노인보호전문기관에서 발간되는 제작물(노인보호 사업 관련 출판물 등)과 홈페이지 등에 사진이 게재되는 것에 동의합니다. ○ 본인은 언론매체(신문, 방송, 라디오 등)에 촬영된 사진과 관련된 기사가 게재되는 것에 동의합니다. 본인의 초상권을 사용하는 것과 관련하여 위 내용에 동의합니다. ▢ 동의 ▢ 동의하지 않음
출품자	성 명		연락처
	작품명(파일명)
초상권자 1	성 명	(서명)
	연 락 처
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초상권자 2	성 명	(서명)
	연 락 처
	생년월일
초상권자 3	성 명	(서명)
	연 락 처
	생년월일