강남구립 역삼청소년수련관 제3기 아동정책참여단 멘토 신청서
성 명		생년월일				(사 진)
소 속	학교 학년
두볼(e-청소년) 아이디
연 락 처	본인 핸드폰
이 메 일	@
청소년활동/ 자원봉사 경험	기 간		장 소		활동내용
자기소개
지원동기
* 나는 활동 중 촬영한 사진, 영상물이 향후 관련 자료로 활용될 수 있음을 동의합니다.						□ 예 □ 아니오
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 강남구립 역삼청소년수련관 아동정책참여단 멘토의 일원으로써 수련관의 방침과 운영규정에 따라 원할한 강남구 아동정책참여단 활동을 위해 성실히 활동할 것을 다짐하며, 강남구 아동정책참여단 멘토로 지원합니다. 2024년 월 일 신청자명 : (서명)

개인정보 이용 및 사진(동영상) 촬영·활용 동의서

1.  개인정보 이용 및 사진(동영상) 촬영·활용에 관한 사항

○ 개인정보 이용 및 사진(동영상) 촬영·활용 목적 :  강남구 아동정책참여단 멘토에 참여하기 위한 기본정보, 봉사사이트 아이디, 프로그램 활동사진촬영, 홍보영상제작, SNS 및 홈페이지에 사진·영상 업로드, 공적조서 작성

○ 수집하는 개인정보의 항목 [필수항목] : 성명, 생년월일, 연락처, 학교, 학년, 가족사항, 사진(영상),
자원봉사사이트 아이디 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간  : 사업이 시작되는 해를 포함한 연도로부터 3년간 보유
(보유기간이 종료된 서류는 지체 없이 폐기)

○ 위 개인정보 이용 및 사진(동영상) 촬영·활용에 거부하실 수 있으며, 동의가 없을 경우 프로그램 참여에
불이익이 있음을 알려드립니다.

동의함□                    동의안함 □

2.  개인정보 제3자 제공

○ 개인정보를 제공받는 자: 강남구, 서울특별시, 여성가족부

○ 개인정보 및 사진(동영상) 제공 목적 :  강남구 아동정책참여단 멘토에 참여하기 위한 기본정보, 봉사사이트 아이디,
프로그램 활동사진, 동아리 홍보영상, SNS 및 홈페이지에 사진 및 영상 업로드

○ 제공하는 개인정보의 항목 [필수항목] : 성명, 생년월일, 연락처, 학교, 학년, 가족사항, 사진(영상),
자원봉사사이트 아이디 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간  : 사업이 시작되는 해를 포함한 연도로부터 3년간 보유
(보유기간이 종료된 서류는 지체 없이 폐기)

○ 위 개인정보 이용 및 사진(동영상) 촬영·활용에 거부하실 수 있으며, 동의가 없을 경우 프로그램 참여에
불이익이 있음을 알려드립니다.

동의함 □                     동의안함 □

본인은 위 사항을 충분히 인지하였으며 정보제공 및 활용에 동의합니다.

2024년    월     일

신청자명  :                 (인)

강남구립 역삼청소년수련관장 귀하