2024 청주시 ‘통합의 기록’ 수집 공모전 신청서

접수번호		접수일

신청자	성명		생년월일
	주소		연락처
기록물명
생산연도				수량
자료유형	□문서류 □시청각류 □박물류 □기타
기본정보*	기록물(장소, 주요 인물, 주요 내용 등)에 대해 간단한 설명을 적어주세요
특징정보**
개인정보 수집·이용 동의 여부	1. 수집 및 이용목적 : 기록물 수집 공모전 인적 사항 자료수집 시민기록물 수집 홍보를 위한 언론사 제공(제3자 제공) 2. 수집항목(개인정보) : 성명, 생년월일(성별), 주소, 연락처 3. 보유 및 이용기간 - 수집이 확정된 경우 : 영구(기증자 정보관리를 위해 보유) - 수집이 확정되지 않은 경우 : 1년 4. 동의 거부 권리 : 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 불이익이 발생할 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
· 응모한 기록물은 기증을 원칙으로 함 · 응모한 기록물에 대한 저작권, 초상권 등 제반 법적인 문제에 대한 책임은 응모자에게 있음 · 응모작은 전시, 홍보, 자료집 발간, 콘텐츠 제작 등에 활용 될 수 있음
위 기록물을 「청주시 ‘통합의 기록’ 수집 공모전」에 신청‧기증하고자 합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 청주기록원장 귀하

*기본정보는 기록물의 형태, 구성, 내용, 총분량 등 기본적인 사항을 기입한다.

**특징정보는 기록물의 특징적인 사항, 강조할만한 사항을 기술한다(최초성, 유일성 등)

[첨부] 기록물 목록 ( * 기록물이 여러 건일 경우 개별 작성함)

연번	기록물명	생산연도	유형	매체	수량	주요내용	비고

[별지 제6호 서식]

기록물기증신청서

[개인정보 수집 및 이용 동의] 1. 수집 및 이용목적 : 기록물 기증 신청을 위한 신청자 및 소유자 인적사항 자료 수집 2. 수집항목(개인정보) : 성명, 주소, 연락처 3. 보유 및 이용기간 - 기증 확정 시 : 준영구 (기증자 정보 관리를 위해 보유) - 기증이 확정되지 않은 경우 또는 기증신청 취소 시 : 1년 4. 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 신청 서비스를 제공받지 못할 수 있습니다. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음 아래 기록물을 청주시에 기증하고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인)
신 청 자	성 명
	주 소
	소유자와의 관계			연락처
소 유 자	성 명			연락처
	주 소
기록물명				형태
생산기간	~			수량
기록물 설명
접수번호			접수자

[첨부 1] 목록

연번	기록물명	생산연도	유형	매체	수량	주요내용	비고

[별지 제7호 서식]

기록물보관증

인 계 자	성 명 : (서명 또는 인)
기록물명 (수량)
기록물 설명
보관 기간
보관 사유
비고

위와 같이 기록물의 보관을 확인합니다.

년      월       일

인수자     소  속

성  명                  (서명 또는 인)