[자생의료재단 X 국가보훈부]

독립운동가 콘텐츠 공모전 참가신청서

접수 번호	접수처 기재 영역 ( 작성 X)

참가 형태	□ 개인 □ 단체 (해당사항에 ☑)
응모자 정보 (공동 응모 시 대표자 연락처 기입)	이름		나이
	소속
	휴대전화		보호자(법정대리인) 휴대전화	미성년자의 보호자만 기재
	이메일
	공모 부분	□ 평면회화 □일러스트
	공모전 인지 경로		□ 지인 소개 □ SNS □ 자생의료재단 홈페이지 □ 공모전 사이트(사이트명: ) □ 기타( )
응모작 제목
응모작 소개	※ 기획 의도, 제작 설명 등 자유롭게 작성

유의 사항

- 입상작의 원본 파일 및 작품은 자생의료재단에 제출해야 하며, 자생의료재단에 소유권이 귀속된 것으로 보아 반환하지 않습니다.

- 작품 신청서의 내용이 허위일 경우 참가 또는 작품 선정이 자동으로 취소됩니다.

- 제출된 작품은 초상권, 저작권, 지적재산권 일체, 소유권 등 법적인 문제가 전혀 없어야 하며 문제가 발생할 경우 응모자 본인이 전적으로 민‧형사상 책임을 부담하게 됩니다.

- 타인의 저작물 및 명의 도용, 해외 사례 표절 등의 경우 심사에서 제외하며, 수상 취소 및 시상 내역은 환수 조치 합니다.

- 자생의료재단은 입상자로부터 입상작의 저작권(저작재산권)에 관한 독점적인 이용을 허락 받아 자생의료재단‧자생한방병원의 공익 사업 및 홍보 등의 목적으로 수상작을 자유롭게 활용(제작, 복제, 배포, 전시, 상영 등)할 수 있으며, 활동 목적 범위 안에서 수상작의 전체나 일부를 변경하여 사용할 수 있습니다.

- 응모자는 응모와 동시에 추후 입상 시 참가신청서에 기재되어 있는 이용 방법 및 조건의 범위 안에서 입상작의 이용을 허락한 것으로 보고, 입상작의 저작재산권에 대한 이용료는 상금으로 대체됩니다.

- 심사 발표 이후 시상에서 제외된 출품작의 콘텐츠는 즉시 폐기될 예정입니다.

- 심사기준은 심사위원 개인별 점수 합산을 통해 상위 득점자순으로 선정합니다.

- 출품작 수 및 수준(심사위원회 결정)에 따른 상금, 입상작 수 및 행사 일정에 따른 공모, 심사, 입상작 발표 일정 등은 변경 될 수 있습니다.

본 공모작품은 본인(공동)의 창작품이며, 본 공모전의 공모수칙과 상기 유의사항을 확인 및 숙지하고, 독립운동가 콘텐츠 공모전에 참가신청서를 제출합니다.

년          월          일

응모자(대표) :                 (서명/인)

보   호   자 :                 (서명/인)

자생의료재단 귀하

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

자생의료재단은 독립운동가 콘텐츠 공모전과 관련하여 응모자의 개인정보를 수집 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 읽고 동의 여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집 내역

가. 수집목적: 공모전 운영(공지, 상금 수여 등) 관련 이용, 국세청 업무(결산서류 등의 공시)

나. 수집항목: 성명, 휴대전화, 이메일 주소, 대학명

다. 개인정보 보유 및 이용기간: 자생의료재단 문서보존기한( 1년)

위 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 응모자의

응모작은 수상작 선정 대상에서 제외됩니다. (*수상자는 원본 데이터를 제출하여야 합니다.)

위와 같이 개인정보를 수집하는데 동의하십니까?  □동의합니다  □동의하지않습니다.

2. 개인정보 취급업무 위탁 내역

가. 정보를 제공받는 자: (주)제이에스디원

나. 제공목적: 공모전 시상 관련 업무, 자생한방병원·자생의료재단 온라인(공식 홈페이지/카페/

블로그/SNS) 및 오프라인(홍보물, TV방송, 원내 게시 및 비치) 콘텐츠 운영관리

다. 제공항목: 성명, 휴대전화, 이메일 주소

라. 개인정보 보유 및 이용기간: (주)제이에스디원 문서보존기한(1년)

위 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 응모자의

응모작은 수상작 선정 대상에서 제외됩니다. (*수상자는 원본 데이터를 제출하여야 합니다.)

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  □동의합니다 □동의하지않습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집 및 위탁 제공에 관하여 본인의 권리에 대하여

이해하고 서명합니다.

202○년      월       일       신청인            (인)

보호자            (인)

자생의료재단 귀하