경기도 장애인을 위한 서비스 프로그램 대상 신청서

기관정보	기관명		대표자
	주소
프로그램 담당자	성명		직위
	연락처		이메일
프로그램	프로그램명
	프로그램 내용 (요약)
위와 같이 「경기도 장애인을 위한 서비스 프로그램 대상」에 신청합니다. 2023년 월 일 기관명 : (직인) 경기복지재단 대표이사 귀하

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서

경기복지재단(이하 ‘재단’)은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인 정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 「경기도 장애인을 위한 서비스 프로그램 대상」 신청기관의 권익 보호에 최선을 다하겠습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집·이용내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유 기간
기관명, 성명, 연락처, 이메일	신청서 접수, 결과 발표, 결과 보고	동의일로부터 목적 달성 시까지

※ 위의 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단. 동의를 거부할 경우 「경기도 장애인을 위한 서비스 프로그램 대상」 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?                  (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

■ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유 기간
경기도, 경기복지재단	기관명, 성명, 연락처, 이메일	결과 보고 및 시상	동의일로부터 목적 달성 시까지

※ 위의 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단. 동의를 거부할 경우 「경기도 장애인을 위한 서비스 프로그램 대상」 선정에 대한 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에 제공하는 데 동의하십니까?               (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

2023년   월   일

신청인 :              (서명)

경기복지재단 대표이사 귀하

프로그램 개요서

프로그램명
배경 및 필요성
프로그램 목적 및 목표
대상
기대효과
프로그램 내용
프로그램 성과
향후계획

참가 서약서

□ 「경기도 장애인을 위한 서비스 프로그램 대상」에 신청한 서비스 프로그램은 신청 기관의 순수 창작물이어야 하며 저작권 및 지적재산권 등에 대한 분쟁 발생 시 모든 법적 책임은 신청기관에 있음에 동의합니다.

□ 타인의 저작물을 침해한 것으로 확인된 경우 수상을 취소하고 포상을        환수하는 것에 동의합니다.

□ 본 시상의 입상작은 공공목적을 위해 출판, 온라인 게시 등을 통해 배포되며     공공목적을 위하여 제3자가 활용할 수 있음에 동의합니다.

2023년   월   일

신청기관(단체) :              (직인)

경기복지재단 대표이사 귀하

(별첨) 추천서로 제출을 희망하는 경우에 사용하는 양식입니다.

경기도 장애인을 위한 서비스 프로그램 대상 추천서

성 명
이 메 일		연 락 처
추천 서비스 프로그램명	기관 서비스 프로그램
추천기관명		연 락 처 (대표번호)
위 서비스 프로그램을 경기도 장애인을 위한 서비스 프로그램 대상
수상후보로 추천합니다.
2023년 월 일
추천권자 성 명 : (인)
경기복지재단 대표이사 귀하

※ 참고사항

추천서 방식으로 제출하는 경우에만 작성하여 주시고 추천 기관에 연락을 통해서 신청양식을 별도로 받도록 하겠습니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서

경기복지재단(이하 ‘재단’)은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인 정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 「경기도 장애인을 위한 서비스 프로그램 대상」 신청기관의 권익 보호에 최선을 다하겠습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집·이용내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유 기간
기관명, 성명, 연락처, 이메일	신청서 접수, 결과 발표, 결과 보고	동의일로부터 목적 달성 시까지

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☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?                  (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

■ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유 기간
경기도, 경기복지재단	기관명, 성명, 연락처, 이메일	결과 보고 및 시상	동의일로부터 목적 달성 시까지

※ 위의 정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단. 동의를 거부할 경우 「경기도 장애인을 위한 서비스 프로그램 대상」 선정에 대한 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에 제공하는 데 동의하십니까?               (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

2023년   월   일

신청인 :              (서명)

경기복지재단 대표이사 귀하