[별첨1] 공모전 신청서 양식

민간 기록물 수집 공모전 신청서

접수번호 ※ 기재하지 말 것			2023- -	접수일자※ 기재하지 말 것				2023. . .
신청자	성명
	주소
	소유자와의 관계			연락처(H·P)
소유자	성명			연락처(H·P)
	주소
기록물
기록물명				형태		□문서 : 공문, 일기, 신문, 포스터 등 □시청각 : 사진, 앨범, 필름, 동영상 □박물 : 액자, 기념품, 명찰, 기구, 명찰
생산(취득)년도				수량		점
기록물 설명
등기우편접수		우(10444) 경기도 고양시 일산동구 일산로 100, 5층 총무부, 기록물수집담당자 앞
유의사항		응모기록물은 기증을 전제로 하며 반환하지 않음. 일산병원으로 저작권과 소유권 등 모든 권리가 귀속되고, 기록콘텐츠, 전시 등 자료로 2차 가공 활용될 수 있음 단, 병원과 연관성이 없거나 수집제한 사유에 해당할 경우 반환될 수 있음
개인정보수집․ 이용동의 여부		개인 정보의 수집‧이용 목적 : 기록물 기증신청을 위한 신청자 및 소유자 인적사항 자료 수집 수집 항목 : 성명, 주소, 연락처 개인정보 보유 및 이용기간 - 기증 확정시 : 준영구(기증자 정보 관리를 위해 보유) - 기증이 확정되지 않은 경우 또는 기증신청 취소시 : 1년 동의 거부 권리: 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 공모전 접수가 거부될 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의: □ 동의함, □ 동의하지 않음
위의 내용을 숙지하였고 이에 동의함을 확인하며 국민건강보험공단 일산병원 기록물 수집 공모전에 기증하고자 신청합니다. 2023년 월 일 신청자 성명 (인)

※ 신청 수량이 2개를 초과할 경우 [별첨2] 신청서 추가 작성•제출

[별첨2] 수집 공모전 기록물 신청서(신청수량이 2개를 초과할 경우)

연번	기록물명	생산(취득) 년도	형태	수량	기록물 설명
1				점
2				점
5				점
6				점
7				점

2023년   월   일

신청자 성명                   (인)

<<작성 예시>>

[별첨1] 공모전 신청서 양식

민간 기록물 수집 공모전 신청서

접수번호 ※ 기재하지 말 것			2023- -	접수일자※ 기재하지 말 것				2023. . .
신청자	성명	김철수
	주소	경기도 고양시 일산동구 일산로 00, 개나리아파트 00동 00호
	소유자와의 관계	본인		연락처(H·P)			010-1234-5678
소유자	성명	김철수		연락처(H·P)			010-1234-5678
	주소	경기도 고양시 일산동구 일산로 00, 개나리아파트 00동 00호
기록물
기록물명		1995년 기공식 참석자 명찰		형태		□문서 : 공문, 일기, 신문, 포스터 등 □시청각 : 사진, 앨범, 필름, 동영상 ☑박물 : 액자, 기념품, 명찰, 기구, 명찰
생산(취득)년도		1995년		수량		1 점 ※ ex) 앨범 1권일 경우 사진 20점
기록물 설명		일산병원 기공식에 초청받아 참석하였을 당시 패용한 명찰 ※ 기록물의 생산배경, 입수(보유)경위 등 작성
등기우편접수		우(10444) 경기도 고양시 일산동구 일산로 100, 5층 총무부, 기록물수집담당자 앞
유의사항		응모기록물은 기증을 전제로 하며 반환하지 않음. 일산병원으로 저작권과 소유권 등 모든 권리가 귀속되고, 기록콘텐츠, 전시 등 자료로 2차 가공 활용될 수 있음 단, 병원과 연관성이 없거나 수집제한 사유에 해당할 경우 반환될 수 있음
개인정보수집․ 이용동의 여부		개인 정보의 수집‧이용 목적 : 기록물 기증신청을 위한 신청자 및 소유자 인적사항 자료 수집 수집 항목 : 성명, 주소, 연락처 개인정보 보유 및 이용기간 - 기증 확정시 : 준영구(기증자 정보 관리를 위해 보유) - 기증이 확정되지 않은 경우 또는 기증신청 취소시 : 1년 동의 거부 권리: 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 공모전 접수가 거부될 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의: ☑ 동의함, □ 동의하지 않음
위의 내용을 숙지하였고 이에 동의함을 확인하며 국민건강보험공단 일산병원 기록물 수집 공모전에 기증하고자 신청합니다. 2023년 10 월 25 일 신청자 성명 김철수 (인)

※ 신청 수량이 2개를 초과할 경우 [별첨2] 신청서 추가 작성•제출

[별첨2] 수집 공모전 기록물 신청서(신청수량이 2개를 초과할 경우)

연번	기록물명	생산(취득) 년도	형태	수량	기록물 설명
1	1995년 기공식 참석자 기념품	1995	박물	1 점	일산병원 기공식에 초청받아 참석하였을 당시 받은 기념수건
2				점
5				점
6				점
7				점

2023년  10 월  25 일

신청자 성명       김철수    (인)