“함께 키우는‘광명’, 새로운 도시브랜드로 광명찾다”

광명시 500인 원탁토론회 참가신청서

접 수 번 호

인적사항

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연 락 처

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주    소

※ 행정동까지만 작성

단체 참가 신청시 작성

※ 본인 포함

최대 8명 신청 가능

참가자인원

참가자

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사항

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광명시 500인 원탁토론회 참가 등 관련 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	제3자 정보제공	보유기간
성명, 주소, 연락처, 이메일, 원탁 활동 사진 등	토론회 제반절차 진행	토론을 위한 설문조사를 위한 운영 업체 제공	접수일로부터 6개월

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 500인 원탁토론회 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   동의 □  미동의 □

※ 단체 참가 신청시 작성
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2023년      월      일

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광명시장 귀중

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