서울의료원 자원봉사자 신청서

NO.                                                등록일 : 20   년    월     일

성 명				성 별		남 ㆍ 여
주민등록번호				나 이		만 세
주 소
연락처				1365 ID
				VMS 봉사자연번
자원봉사 활동사항	□ 경험 없다( ) □ 경험 있다( )
	ㅇ 기 관 명 : / 활동분야 : 활동기간 :
활동시간 (1순위/2순위)	요 일 시 간	월	화		수		목	금
	오 전 (09:00~12:30)
	오 후 (13:30~17:00)
봉사영역	□ 안내(B1, 1, 2층) 및 번호표/키오스크 지원
신청동기
차량등록	기종 / 차량번호 /
개인정보 수집 및 이용 동의	본인은 ‘서울의료원 자원봉사자 신청서’에 기재한 주민등록번호 및 개인 신상정보를 자원봉사 인센티브, 봉사활동 실적관리, 학점관리 등을 위해 서울의료원 자원봉사자 관리 시스템 및 1365자원봉사 통합포털시스템, 1365자원봉사 통합포털시스템의 연계 기관 VMS(사회복지봉사활동인증관리)에 제공 활용할 것을 동의합니다. 중랑구자원봉사센터, 1365 자원봉사 통합포털시스템에 등록되어 있는 수요처 행정안전부, 보건복지부, 교육과학기술부, 여성가족부, 문화체육관광부, 시도 및 시군구 지방자치단체 - 상기 기관에서 운영하는 자원봉사관련 정보시스템 및 위착 운영기관 포함, 시도 및 시군구 지방자치단체의 경우 각 지방자치단체에서 운영하는 직영, 민간, 위탁 형태의 자원봉사센터 포함 □ 동의합니다(서명 ). □ 동의하지 않습니다(서명 ). ※ 개인의 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.
상기 본인은 서울특별시 서울의료원 자원봉사로 활동함에 있어 아래 사항을 준수하겠습니다. 1. 담당 직원의 지시에 따라 맡은 업무를 성실히 수행하겠습니다. 2. 허가한 봉사활동 목적 이외의 어떠한 활동도 하지 않겠습니다. 3. 봉사활동 시간 동안 복장과 용모는 항상 단정히 하겠습니다. 4. 스스로 안전에 만전을 기하겠습니다. 5. 제반 규정을 준수하고 자원봉사자로서의 책임과 의무를 다하겠습니다. 년 월 일 신청자 (인)