서식 1

2023 장애인먼저실천상 개인상 추천서 개요

추천부문

□ 장애인식개선

□ 통합교육

□ 사회통합

수상후보

성명

공적기간

년 .  월 .  일 ~    년 .  월 .  일

(※ 추천일 부터 3년 이상의 공적이 필요함)

(       년       개월)

추천사유

(공적요지)

*주된 공적 내용은 6하 원칙에 따라 정확히(구체적,계량적,객관적) 작성해주세요.

*새굴림 11P로 간략하게 작성해주세요.

*자세한 사항은 ‘수상후보단체 공적사항(개인용)’에 작성해주세요.

*추가 관련 증빙자료(영상물, 사진, 언론보도, 인쇄물 등) 별도첨부

위 개인을 장애인먼저실천상 수상후보자로 추천합니다.

2023년         월         일

추천자                     (인)

	장애인먼저실천운동본부 귀중

추천자 및 기관정보

소속/직위

성명

전화번호

직통번호 :

휴대전화 :

서식 2

수상후보자 공적사항(개인용)

수상후보 성명
공 적 사 항
※ 공적내용을 연도별, 내용별로 구분하여 상세하게 기재함.
위와 같이 공적조서를 작성하여 제출합니다. 2023년 월 일 * 작성자 소 속: 직 위: 연락처: 성 명: (서 명)

서식 3

수상후보자 이력서(개인용)

성명	[한글]	[한자]	사 진
생년월일
장애유무	(□ 유 /□ 무) 장애유형(등급)
주소
연락처	[직장]	[자택]
	[휴대폰]
직업	[소속] *소속 및 직급의 경우 공식 명칭으로 기재
	[직위]	[직급]
년 월	학력 및 경력, 상훈 사항
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서식 4

2023 장애인먼저실천상 추천 및 개인정보 동의서 (추천인)

1. 개인정보의 수집 및 이용
수집·이용하려는 개인정보의 항목	- 필수 : 소속 및 직위, 성명, 연락처
개인정보의 수집·이용 목적	- 추천 확인 및 사업 진행
개인정보의 보유 및 이용 기간	- 정보제공 동의일로부터 5년(다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우 제외) - 정보주체가 파기를 요청할 경우 파기 가능
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	- 귀하께서는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 2023 장애인먼저실천상 추천은 가능하나, 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

1. 본인은 개인정보보호법 제15조 제1항 제1호의 규정에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공
개인정보를 제공받는 자(기관)	주최	후원
	장애인먼저 실천운동본부	보건복지부	국민일보	WBC복지TV
제공하는 개인정보의 항목	- 소속/직위, 성명, 연락처	-	- 소속/직위, 성명, 연락처	- 소속/직위, 성명, 연락처
제공받는 개인정보의 이용목적	- 사업 운영	-	상장 상신	상장 상신
제공받는 개인정보의 보유 및 이용 기간	- 정보제공 동의일로부터 5년 (다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우 제외) - 정보주체가 파기를 요청할 경우 파기 가능
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	- 귀하께서는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 2023 장애인먼저실천상 추천은 가능하나, 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

2. 본인은 개인정보보호법 제17조 제1항 제1호 규정에 의거하여 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 ‘2023 장애인먼저실천상 추천 및 운영’과 관련하여 개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거,

위와 같이 개인정보 제공 및 활용하는 것에 대해 동의합니다.

2023년    월	일

성명 :	(서명 또는 인)

	장애인먼저실천운동본부 귀중

※ 목적 외의 다른 용도로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

서식 5

2023 장애인먼저실천상 추천 및 개인정보 동의서 (피추천인)

1. 개인정보의 수집 및 이용
수집·이용하려는 개인정보의 항목	- 필수 : 성명, 주민등록번호(생년월일), 연락처, 소속 및 직위 - 선택 : 성명(한자), 주소, 이력사항, 장애유무, 관련사진 및 동영상
개인정보의 수집·이용 목적	- 추천 확인 및 사업 진행
개인정보의 보유 및 이용 기간	- 정보제공 동의일로부터 5년(다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우 제외) - 정보주체가 파기를 요청할 경우 파기 가능
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	- 귀하께서는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 2023 장애인먼저실천상 추천은 가능하나, 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

1. 본인은 개인정보보호법 제15조 제1항 제1호의 규정에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공
개인정보를 제공받는 자(기관)	주최	후원
	장애인먼저 실천운동본부	보건복지부	국민일보	WBC복지TV
제공하는 개인정보의 항목	- 성명, 주민등록번호(생 년월일), 연락처, 소속 및 직위, 성명(한자), 주소, 이력사항, 장애 유무, 관련사진 및 동 영상	- 성명, 주민등록번호(생 년월일), 연락처, 소속 및 직위, 성명(한자), 주소, 이력사항, 장애 유무	- 성명, 주민등록번호(생 년월일), 연락처, 소속 및 직위, 성명(한자), 주소, 이력사항, 장애 유무	- 성명, 주민등록번호(생 년월일), 연락처, 소속 및 직위, 성명(한자), 주소, 이력사항, 장애 유무
제공받는 개인정보의 이용목적	- 사업 운영 표창 및 상장 상신	- 표창 및 상장 상신	- 표창 및 상장 상신	- 표창 및 상장 상신
제공받는 개인정보의 보유 및 이용 기간	- 정보제공 동의일로부터 5년 (다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우 제외) - 정보주체가 파기를 요청할 경우 파기 가능
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	- 귀하께서는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 2023 장애인먼저실천상 추천은 가능하나, 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

2. 본인은 개인정보보호법 제17조 제1항 제1호 규정에 의거하여 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 ‘2023 장애인먼저실천상 추천 및 운영’과 관련하여 개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거,

위와 같이 개인정보 제공 및 활용하는 것에 대해 동의합니다.

2023년	월	일

성명 :	(서명 또는 인)

	장애인먼저실천운동본부 귀중

※ 목적 외의 다른 용도로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.