2023 국가암·금연 건강마을 서포터즈 지원 신청서
인적사항	성 명		생년월일	0000.00.00.(남, 여)
	주 소
	대학교 재학여부	(재학중. 휴학. 졸업 등)	연락처	010-0000-0000
	E-mail
페이스북	URL		팔로워수
인스타그램	URL		팔로워수
블로그	URL		이웃 수	상대방이 이웃으로 추가한 수
유튜브	URL		구독자수
홍보 및 SNS 관련 활동경력	기관명		활동기간	0000.00. ~ 0000.00.
	활동내역
	기관명		활동기간	0000.00. ~ 0000.00.
	활동내역
제작 콘텐츠	본인이 제작 게시중인 SNS 콘텐츠 소개 및 링크
지원동기 및 활동계획	지원 동기, 관련 활동 경험 및 향후 취재하고 싶은 내용 등
위 내용이 사실임을 확인하며, 일산서구보건소 국가암·금연 건강마을 서포터즈 지원신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 일산서구보건소장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

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: 일산서구보건소 국가암·금연 건강마을 서포터즈 모집 및 운영

2. 수집하는 개인정보의 항목

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: 일산서구보건소 국가암·금연 건강마을 서포터즈 사업 종료시까지

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2023년    월     일

신청자 :           (서명 또는 인)

일산서구보건소장 귀하