2022 치매극복수기 공모전

참 가 신 청 서

응모자 기본 정보
접수번호	*주최측 기재
성 명		성 별		남 / 여
생년월일		연락처	휴대폰
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주 소
제 목
개인정보 수집 및 이용 작품 활용에 관한 동의 1. 본인은 대구광역치매센터가 수기 공모전과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집․이용목적 : 수기 공모, 당선작 선정·관리 및 추후 활용 나. 수집하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년월일, 연락처(자택, 휴대폰), 주소, 성별 2. 본인은 대구광역치매센터가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때 까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대해 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의 거부 시 참여자 명단에서 제외되거나 선정 심사 과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 확인하였습니다. □ 동의 □ 동의하지 않음
위 본인은 상기와 같이「2021 치매극복수기 공모전」에 신청합니다. 2022 . . . 응모자 _____________________ (인) 대구광역치매센터장 귀하