【양식1】사업신청서

청송읍 농촌중심지활성화사업 지역역량강화사업

챌린지 프로젝트

사업신청서

모임(단체)명		※ 모임 이름이 없는 경우 대표자 이름으로 적어주세요
모임(단체) 대표자		성명			연락처
		주소
공모분야
		1) 청송읍 공동체 활성화 - 예시 : 재능기부, 봉사, 캠페인, 마을경관개선 2) 신규 창업(온·오프라인) - 예시 : 마을기업 설립, 프리마켓 개설 3) 기타 : 청송읍 발전, 문화, 복지, 지역경제 활성화를 위한 창의적 사업 아이템
사업 개요	사업명
	사업목적
	사업내용	(대상/장소) : (기대효과) : (세부사업) : ※ 개요를 간략히 작성해주세요.
사업비		보조금 (A)		자부담 (B)			총사업비 (A+B)
		최대 4,000,000원
□ 개인정보 처리방침에 동의합니다.

작성한 내용은 사실과 다름없으며, 챌린지프로젝트를 신청합니다.

2022년       월     일

대표자  :           (서명 또는 날인)

실무담당자  :           (서명 또는 날인)

청송읍 농촌중심지활성화사업 주민위원장 귀하

【양식2】모임(단체)소개서

청송읍 농촌중심지활성화사업 지역역량강화사업

챌린지 프로젝트

모임(단체)소개서

모임(단체)명	※ 모임 이름이 없는 경우 대표자 이름으로 적어주세요
단체(모임) 소개	구분	비영리법인 ( ), 비영리민간단체 ( ), 일반모임( ), 기타 ( )
	대표자		설립일자
	주소
	사업 참여자 수
실무담당자	∙성 명 : ∙휴대폰 : ∙이메일 : ※ 연락을 하고 자료를 주고받을 수 있는 담당자를 적어주세요.
주요 관심분야 (설립목적)	※ 모임의 주 활동(예정)분야나 관심분야를 기재해 주세요.
주요 활동분야	※ 해당모임의 활동(예정)내용을 간략하게 작성해주세요.
조직현황	∙ 회원수 : ∙ 조직도(기구표) :

작성한 내용은 사실과 다름없으며, 챌린지프로젝트를 신청합니다.

2022년       월     일

대표자  :           (서명 또는 날인)

실무담당자  :           (서명 또는 날인)

청송읍 농촌중심지활성화사업 주민위원장 귀하

【양식3】사업계획서

청송읍 농촌중심지활성화사업 지역역량강화사업

챌린지 프로젝트

사업계획서

▢ 사업계획서

※ 별지작성 가능 (PPT 등 자유양식)

▢ 사업 기획의도 및 필요성

▢ 세부활동내용

활동명	세부진행사항	실행일정	사업 내용 및 추진방법
활동1 ( )
활동2 ( )
활동3 ( )

※ 가능한 세분화하여 작성해주시기 바랍니다.

▢ 지역 내 타 모임(단체)과의 네트워크 및 사업 참여자 모집계획

주민모임/단체명	내용 및 방법
예시: 부녀회, 청년회	직접 모집 / 마을행사 진행 시 협력

▢ 인적물적 마을자원 활용계획

지역자원 활용 방안

주민참여 확대 방안

향후 유지관리 계획(지속 방안)

▢ 기대효과

▢ 예산계획

1) 비목별 예산 계획                                               (단위:천원)

활동구분	예산구분	예산비목	금액	산출내역
활동1 ( )	보조금	소계
	자부담	소계
활동2 ( )	보조금	소계
	자부담	소계
활동3 ( )	보조금	소계
	자부담	소계
총 계				보조금총계		자부담총계

2) 월별 예산집행계획                                                (단위:천원)

구분	계	1월	2월	3월	4월	5월	6월
보조금
자부담금
계

구분	계	7월	8월	9월	10월	11월	12월
보조금
자부담금
계

▢ 사업 참고 이미지

사업 참고 이미지1 ( )	사업 참고 이미지2 ( )
사업 참고 이미지3 ( )	사업 참고 이미지4 ( )
사업 참고 이미지5 ( )	사업 참고 이미지6 ( )

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2022년       월     일

대표자  :           (서명 또는 날인)

실무담당자  :           (서명 또는 날인)

청송읍 농촌중심지활성화사업 주민위원장 귀하

[별첨1. 개인정보처리동의서] 대표자 작성

청송읍 챌린지 프로젝트

개인정보 처리(수집·이용·제공) 동의서

2022. 청송읍 챌린지 프로젝트 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

청송읍은 공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 청송읍 챌린지 프로젝트신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

청송읍 챌린지 프로젝트제안서를 통해 사업신청일로부터 만 2년까지 청송읍 챌린지 프로젝트진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	우리마을지원사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달	사업 신청일로부터 만2년

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부시 청송읍 소규모조직활성화(공모)사업 접수가 되지 않습니다.

2. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

법정 대리인 성명		정보주체와의 관계
연락처

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열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2022년   월    일

(서명 또는 날인)

[별첨2. 개인정보처리동의서] 실무담당자 작성

청송읍 챌린지 프로젝트

개인정보 처리(수집·이용·제공) 동의서

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2022년   월    일

(서명 또는 날인)