상주시정신건강복지센터 ‘나나랜드’ 청년서포터즈 참가 신청서

성 명		생년월일
성별		서포터즈 활동네임	서포터즈 활동 시 사용할 가명 (Ex. 곶감이, 호돌이)
핸드폰 번호		직업(소속)
E-mail		VMS 아이디
주 소
관심있는 활동 (중복체크 가능)

활동경력	기관명	활동기간	활동내역

자기소개서	ex)지원동기, 활동계획, 상주시정신건강복지센터에게 바라는점

위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2022년   5월   일

작성자:            (서명)

개인정보 수집∙이용 동의서

상주시정신건강복지센터는 신청인의 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

신청인이 제공한 모든 정보는 아래의 목적 외 용도로는 사용되지 않습니다.

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

개인정보 항목	청년서포터즈 운영과 관련한 선발 및 심사, 활동 지원 및 인력관리 등
수집하려는 개인정보의 항목	필수정보 : 성명, 성별, 생년월일, 휴대전화, 주소, 이메일, VMS 아이디
보유 및 이용기간	공공기록물 관리에 관한 법률에 의거, 내부문서 보존연한기간동안 보존 후 파기
※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으나 미동의 시, 청년서포터즈 ‘ 나나랜드 신청 및 활동이 원활하지 않을 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집‧이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 상주시정신건강복지센터

청년 서포터즈 나나랜드 지원 신청을 위해 개인정보 수집‧이용 동의서를 제출합니다.

□ 동의          □ 동의하지 않음

위와 같은 내용으로 상주시정신건강복지센터 청년서포터즈 ‘나나랜드’에 신청하며

활동 중 본인의 초상이 사진/영상에 기록되어 활용할 수 있음에 동의합니다.

□ 동의          □ 동의하지 않음

2022년     월     일

본인 :                 (서명 또는 인)

상주시정신건강복지센터장 귀하