2022년도 부평구청소년수련관 자치조직 가입신청서

‘*’은 필수 항목입니다.
*지원분야 (모집연령)	□ 청소년운영위원회 ‘기프트’ (9~24세) □ 청소년기자단 ‘에디트’ (14~19세) □ 청소년영상단 ‘라이트’ (15~19세) □ 청소년자원봉사단 ‘미스트’ (14~19세)		□ 청소년동아리연합 ‘베스트’ (9~24세) □ 대학생서포터즈 ‘이스트’ (대학생) □ 2024 청년활동 ‘메이트’ (20~24세)
*신규/연임	⃞ 신규 ⃞ 연임 (■로 표시)
*성명		증명사진
*성별	⃞ 남 ⃞ 여	*본인 연락처
*생년월일		보호자 연락처/관계
학교		학년		(2022년 기준)
이메일		두볼 ID (e청소년 사이트)		※ 봉사활동확인서 발급 시 사용됩니다.
*주소
※ 개인정보보호법 제15조제1항1호(개인정보의 수집·이용), 제17조1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용 목적 : 2022년도 자치조직 가입신청자 정보 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 상기 기재사항(성명, 생년월일, 주소 등 일체) ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 공공시설 문서보존기준에 준함 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 자치조직 가입 및 활동에 제한이 있을 수 있습니다. ⑤ 초상권 사용 동의 : 활동사진 중 본인의 초상사진저작물을 사용하는 데에 동의합니다. 동의합니다. ⃞ / 동의하지 않습니다. ⃞
본인은 부평구청소년수련관의 운영방침과 규정에 따라 열심히 활동할 것을 다짐하며, 위와 같이 2021년도 부평구청소년수련관 자치조직 가입을 신청합니다. 년 월 일 *신 청 인 : (서명 또는 인) 보 호 자 : (서명 또는 인) 부평구청소년수련관장 귀하

자 기 소 개 서

‘*’는 필수 항목입니다.

*성 명		*지원분야 (자치조직명)
학 교		학년/반
1. *자기소개 (자신의 장·단점, 취미, 특기, 관심사 등 자유롭게)
2. *지원동기
3. 청소년활동 관련 경험 (자치조직, 프로그램 참여, 공모전 등)
4. *2021년에 자치조직 활동을 통해 이루고 싶은 것 (경험, 역량 강화 등)
5. *자치조직 활동 각오 및 다짐