제14기 청소년운영위원회 ‘청몽’ 참가신청서

NO.

성     명

성     별

□ 남    □ 여

사  진

(필수부착)

학    교

구     분

□ 신규  □ 연임

e-mail

학년/반 (2022년 기준)

연 락 처

생년월일

주    소

활  동  경  력

기   간

소   속

내    용

비  고

상기자는 청소년운영위원회 관련 활동사항을 준수할 것이며, 인천서구시설관리공단 연희청소년센터 프로그램에 자발적 참여 의사로 신청 합니다.

년        월        일

신청인 :                 (서명)

《개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서》

☺ 인천서구시설관리공단(이하 “공단”이라 한다)은 개인정보 보호를 중요시하며, “개인정보보호법”    을 준수하고 있습니다. 이에 따라 공단은 아래와 같이 개인정보를 수집・이용 및 제공함을       알려 드리오니, 각 내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 또한 개인정보      처리 절차는 공단 홈페이지를 통해 공개하고 있습니다.

≪개인정보 수집·이용 내역≫

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 학교(학년/반), 생년월일, 주소, 연락처	참여 청소년 기록 유지, 통계 작성 및 학술연구	2년(회원 탈퇴 또는 삭제 요청 시 까지)

◎ 서구시설관리공단에서 제공하는 서비스 안내 및 정보 활용에 동의합니다.

□예  □아니오

◎ 본인의 초상이 사진, 영상물에 기록될 경우 향후 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

□예  □아니오

◎ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우
참가신청을 하실 수 없습니다. 동의하십니까?

□ 동의함

□ 동의하지않음

≪개인정보 제3자 제공내역≫

제공받는 자	제공받는 자의 이용목적	제공항목	보유기간
정부 및 공공기관	참여 청소년 기록 유지, 통계 작성 및 학술연구	성명, 성별, 생년월일, 연락처	2년(회원 탈퇴 또는 삭제 요청 시 까지)

◎ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우
참가신청을 하실 수 없습니다. 동의하십니까?

□ 동의함

□ 동의하지않음

◎ 개인정보보호 책임관 및 담당자

- 개인정보보호 책임관 : 문화체육본부장

- 개인정보보호 담당자 : 김지혜 (T.032-561-5566) / ※메일: yhyouthcenter@naver.com

≪보호자 동의≫

◎ 14세 미만의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

□예  □아니오

신청인 :            (서명)  /  보호자 :            (서명)

인천광역시서구시설관리공단 연희청소년센터

- 자기소개 및 활동계획서 -

▣ 자기소개

▣ 청소년운영위원회 지원동기 및 활동계획 (활동 후 포부 등)

- 청소년 지역연계에 대한 의견서 -

▣ 청소년 지역연계에 대한 의견서 <성실하게 500자 이상 작성해주세요!>

※ 청소년과 지역사회의 연계에 관련하여 의견을 자유롭게 서술하시오.

(예. 청소년이 지역사회를 위해 할 수 있는 활동은?,

본인이 생각하는 지역연계가 무엇인지?, 청소년 지역연계 활동의 예시는?

본인이 경험해왔던 지역사회를 위한 활동 또는 자치활동은 무엇인지?,

연희청소년센터가 지역사회 연계를 위해 어떤 활동을 하면 좋을지? 등)