기록물 기증신청서

신 청 자	성 명			주민번호
	주 소
	소유자와의 관계			연락처
소 유 자	성 명			주민번호
	주 소			연락처
기록물명				형태
생산시기				수량
기록물 설명
위 기록물을 홍천군에 기증하고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하
접수번호			접수자

【개인정보 수집 및 이용동의】  *관련법 : 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집·이용)

수집 및 이용목적 : 기록물 기증 신청을 위한 신청자 및 소유자 인적사항 자료수집

수집항목(개인정보) : 성명, 주소, 연락처

보유 및 이용기간

- 기증 확정시 : 영구(기증자 정보관리를 위해 보유)

- 기증이 확정되지 않은 경우 또는 기증신청 취소시 : 결정 후 5일 이내 파기

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함    □ 동의하지 않음

기록물이 다량일 경우 붙임으로 작성

연번	기록물명	생산년도	유형	매체	수량	기록물내용	비고

기증서 및 이용 동의서

기증자	성명
	주소
	연락처
기증자료
본인은 기증 자료의 공개 및 이용에 동의하며, 기증 자료에 대한 모든 소유권 및 모든 권한을 홍천군에 양도합니다. 년 월 일 기 증 자 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하