[붙임 2] 접수양식

「미래문화자산」제안 신청서

성명
연락처
자산명
자산위치
자산 면적(수량)
자산 형성 시기
제안 자산 관리자 및 소유자
제안 내용 및 사유

□ 제안 미래문화자산 사진

개인 정보 수집·이용 동의 여부	1. 개인 정보의 수집·이용 목적 : 서귀포미래문화자산 2. 수집 항목 : 성명, 연락처 등 3. 개인정보 보유 이용기간 : 서귀포미래문화자산 공모 관련 행사 종료 시까지 4. 동의 거부 권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며 다만 이 경우 공모 접수가 거부될 수 있음 5. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음

❍ 본 신청서는 사실에 기초하여 충실히 작성되어야 합니다.

❍ 본 시민제안 미래문화자산을 통해 실소유주와 어떠한 권리관계가 발생하지 않습니다.

❍ 제출한 자료는 서귀포시 미래문화자산 기초자료 및 책자발간, 홍보자료 등으로 사용될 수 있습니다.

		년 월 일
	신청자 :	(인)

서귀포시문화도시센터장 귀하