개인정보 수집·제공 및 이용 동의서

광명시공익활동지원센터는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제22, 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크・서명하여 주시기 바랍니다.

【개인정보 수집·이용에 관한 사항】

1. 개인정보 수집․이용 목적

- 신청자 본인 식별, 소재 지역 확인, 신청 자격 적격 여부 확인, 사업 안내 사항 전달, 통계 수집 및 사업관리, 기관 사업 안내

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소지, 연락처, 이메일

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 수집ㆍ이용 목적이 달성되면 파기

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 위 개인정보 수집·제공 및 이용에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다.

다만, 동의하지 않을 경우 참가 신청이 불가합니다.

광명시공익지원센터는 수집한 개인정보를 제 3자에게 제공하기 위해 정보주체에게 알리고 별도의 동의를 받고자 합니다.

【제3자 제공에 관한 사항】

제공받는 자	광명시
개인정보 이용목적	공익활동 관련 사업비 집행 증빙·통계수집·지원사업정책 개선을 위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소지, 연락처, 이메일
정보 보유·이용기간	3년 보관 후 파기(표준 개인정보 보호지침에 의거)

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 관한 사항에 동의하십니까?    동의함 □  동의하지 않음 □

제출일자 : 2024.    .     .

참가자 :            (서명)

광명시공익활동지원센터장 귀하