[개인부문-지도자]

	2023년 제24회 청소년자원봉사대회 참가신청서 (개인부문 – 지도자)

성 명						생년월일	0000. 00. 00.
소 속						직 위
거주지역	( )시 ( )구 ※ 주민등록증상 거주지역 표시					소속(기관) 소재지	( )시 ( )구
연락처	HP)					기관 전화
	E-mail)					기관 FAX
주요경력 봉사활동, 청소년분야와 관련된 내용을 중심으로 경력사항	기간			근무처	담당업무
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수상경력 훈장, 포상, 표창	수상일			수상기관	수상내용
공적요약	활동기간
	활동내용 대표 공적 중심 요약 10줄 이내

개인

수집·이용

동의

목적

- 지원자 파악, 문자메시지 및 메일발송

- 수상자 유선연락, 문자메시지 및 메일발송, 상장발급, 소속 학교 공문발송, 활동기록 관리, 사후관리

※ 수상자 : 상장발급기관 상장 수상

항목

성명, 생년월일, 소속, 휴대전화, 거주지역, 메일주소 등

보유

이용기간

수상자 선정 후 즉시 폐기

※ 수상자 : 10년

(수상기록관리/청소년활동 진흥법 시행령 제33조제1항)

귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다.

다만, 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 경우 「2023년 제24회 서울청소년자원봉사대회」참가에 있어 불이익이 있을 수 있습니다.

참가자

□ 동의함    □ 동의하지 않음

서명)

추천인

□ 동의함    □ 동의하지 않음

서명)

상기 본인은 「2023년 제24회 서울청소년자원봉사대회」에 참가하기 위하여 개인정보보호법 제15조제1항에 의거하여 서울특별시립청소년활동진흥센터가 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

위 내용은 사실과 다름이 없으며,

『2023년 제24회 서울청소년자원봉사대회』에 참가를 신청합니다.

2023.     .     .

지 원 자  :                        (서명또는인)

추천단체  :                        학교ㆍ단체ㆍ기관장

직인

서울특별시립청소년활동진흥센터 소장 귀중

*참가신청서 1부, 공적조서 1부를 제출하셔야 접수됩니다.

*자격기준 및 제출서류 등 유의사항을 확인하세요.

	2023년 제24회 청소년자원봉사대회 공적조서 (개인부문 – 지도자)

*  A4 3매 이내로 굴림체, 글씨크기 11, 줄 간격 160%으로 작성

공적내용	봉사활동 지도 및 청소년 관련 활동경력 위주로 작성
사진자료	활동사진은 필수사항은 아니나, 첨부할 시 실제봉사활동을 증빙할 수 있는 사진 2매 이상 포함하며 사진내용을 설명
(사진 1)		(사진 2)
사진설명		사진설명
신청서에 게재한 내용이 사실과 같음을 서약하며, 제출된 신청서와 자료에 대한 대외적인 사용에 동의합니다. 지 원 자 _______________________ (서명또는인)