표준 서식 1	참여신청 및 활동계획서

※자필 서명 후 스캔 또는 전자서명후 제출해주세요.

[도시와 지구를 살리는  포장 없는 시장 프로젝트]

참여신청 및 활동계획서

대표자명

연락처

주소(상세)

그  룹  명

인원수

이  메  일

참 여 경 로

□ 대전사회혁신센터 홈페이지 □ 대전 사회혁신센터 SNS(페이스북, 인스타 등)

□ 타기관 (SNS, 홈페이지) □ 미디어(TV, 라디오) □ 기타:

희망 전통시장

□ 대전 중구 문창시장

□ 대전 중구 태평시장

□ 대전 서구 한민시장

활 동 주 제

참 여 동 기

(해결하고 싶은 문제)

활 동 목 표

(목표 및 해결 아이디어)

활동 계획

(선정이후 8월 4주

~ 2022.11.25.)

일 시	활동 방법	활동내용	비고

기대효과

예산사용계획

항목	세부항목	예산
진행비
식비 및 다과비	10,000원 × 명 × 회
	6,000원 × 명 × 회
합계		2,000,000원

[참고사항]

1. 합계가 총 2,000,000원이 되도록 계획해주세요.

2. 식비 1인당 최대 가능 금액: 10,000원

3. 다과비 1인당 최대 가능 금액: 6,000원

위와 같이 대전사회혁신센터 도시와 지구를 살리는 포장 없는 시장 프로젝트 활동을 신청합니다.

년      월      일

그룹명:                     대표:               (서명)

대전사회혁신센터 귀하

표준 서식 2	참여자 명단

대전사회혁신센터

[도시와 지구를 살리는 포장 없는 시장 프로젝트]

참여자 명단

	이 름	팀 내 역할	연락처	이메일	자택 주소(상세)
1	홍길동	프로젝트 총괄	010-000-0000	00@00	대전시 00구 00로 00-00
2	홍길동	활동비 관리	010-000-0000	00@00	대전시 00구 00로 00아파트 00동 00호
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표준 서식 3	활동서약서

「도시와 지구를 살리는 포장 없는 시장 프로젝트」

활동서약서

그  룹  명:

활 동 주 제:

1. 상기 활동 그룹은 ‘도시와 지구를 살리는 포장 없는 시장 프로젝트’ 중 대전광역시 사회혁신센터의 규정을 준수하고, 사전에 공지된 ‘의무사항’에 따르며, 모임 활동비 사용에 있어 제출한 활동 계획서를 바탕으로 해당 프로젝트와 관련된 다양한 활동을 전개하는 데에 사용할 것입니다. 이를 어겼을 때는 활동비 환수 및 반납을 감수할 것을 서약합니다.

2. 대전사회혁신센터에서는 도시와 지구를 살리는 포장없는 시장 프로젝트 참여자의 편의를 위해 활동비 지출 증빙 시 영수증 원본을 사진/사본으로 대체합니다. 본 활동 모임은 영수증 원본을 지출 번호순으로 정리하여 보관할 것이며, 센터가 증빙을 위해 각 영수증 사본의 원본을 추가 요청할 시 반드시 우편 송달 또는 방문 제출할 것입니다. 영수증 원본 요청에 응하지 않아 증빙이 완료되지 않은 건에 대한 모임활동비 환수 및 반납은 모임에서 공동으로 책임질 것을 서약합니다.

년     월     일

그룹 대표 :               (인)

그룹  원 :               (인)

그룹  원 :               (인)

그룹  원 :               (인)

그룹  원 :               (인)

※접수시 자필 서명 후 스캔 또는 전자서명 후 제출해주세요.

※선정시 원본을 제출하셔합니다. 원본을 보관해주세요

표준 서식 4	개인정보동의서

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

대전광역시사회혁신센터 도시와 지구를 살리는 포장 없는 시장 프로젝트(이하 포장 없는 시장 프로젝트) 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                           예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

대전광역시사회혁신센터는 포장 없는 시장 프로젝트 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 포장 없는 시장 프로젝트 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

대전광역시사회혁신센터 포장 없는 시장 프로젝트 신청서를 통해 사업신청일로부터 만3년까지 포장 없는 시장 프로젝트 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	포장 없는 시장 프로젝트 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 대전광역시사회혁신센터 포장 없는 시장 프로젝트 사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                           예 □   아니오 □

제공받는 자	대전광역시, 대전광역시 사회혁신센터
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	공모 사업 통계수집·지원사업정책 개선위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만3년

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

연번	정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
1					□
					□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요 합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

20  년        월       일

(서명)

※접수시 자필 서명 후 스캔 또는 전자서명 후 제출해주세요.

※선정시 원본을 제출하셔합니다. 원본을 보관해주세요

※구성원 인원수만큼 출력하시어 각 1부씩 작성해주세요.

표준 서식 11	사진 및 영상 촬영·배포 동의서(마케팅 활용 동의서)

사진 및 영상촬영⦁배포 동의서

(마케팅 활용 동의서)

_________은(는) 촬영한 저작물(사진 또는 동영상)에 속하는 대상에 대하여 대전광역시 사회혁신센터에 초상권을 사용하는 것에 대하여 동의하며, 이에 따라 촬영된 저작물을 아래에 명시된 사용 용도에 한하여 글과 함께 또는 저작물만 게시하는 형태로 초상권을 사용할 권리를 대전광역시 사회혁신센터에 부여합니다. 대전광역시 사회혁신센터는 촬영한 저작물에 대한 편집 및 후보정 등을 할 수 있으며 이에 동의합니다.

________은 본 동의서에 대하여 언제든지 철회할 수 있으며, 철회하고자 하는 사실을 대전광역시 사회혁신센터에게 알림으로 인해 본 동의서의 효력은 상실됩니다. 단, 철회 이전의 초상권 이용에 대해서는 효력이 유지됩니다.

사용 용도

- 대전광역시 사회혁신센터 공식 홈페이지 및 SNS계정(유튜브, 페이스북, 인스타그램, 블로그 등) 게시

- 사업 결과물(책자, 결과보고서 등)제작

촬영 장소 : 도시와 지구를 살리는 포장없는 시장 프로젝트 활동 장소 등

촬영 기간 : 도시와 지구를 살리는 포장없는 시장 프로젝트 활동 기간 내

년      월      일

참가자명(또는 대리자명) :                   인 (서명)

사진 및 영상촬영과 배포 판권 소유에 관한 동의서

※접수시 자필 서명 후 스캔 또는 전자서명 후 제출해주세요.

※선정시 원본을 제출하셔합니다. 원본을 보관해주세요

※구성원 인원수만큼 출력하시어 각 1부씩 작성해주세요.