［붙임 3］

접수번호	접 수 일
재단 담당자 기재	재단 담당자 기재

2022 포항 생활문화 활동 지원사업 <포동포동>

활동가 신청서

1	신청개요

※ 배움형에 지원하는 동호회에 속하지 않은 개인 지원 가능

기본사항
성 명				지원유형			활동가형
생년월일				지원사업 참여여부			□ 예(참여한 연도 기입) □ 아니오
현 주 소	(우: )
연 락 처				이메일			@
전공분야	고등학교 이상 본인의 전공분야 작성
경력사항(최근 활동 우선기재)
기 간		활동기관			활동분야			활동내용
문화예술 활동사항
기 간			활동기관			활동분야			활동내용
제출서류(해당란 ■, □, □ 등 표시)
□ 신청서 □ 개인정보수집□활용 동의서 □ 경력 및 활동증빙서류 □ 사업계획서 □ 서약서

2	사업계획

1. 사업신청 동기(사업의 필요성)

본 지원사업에 신청한 동기와 사업이 필요로 한 이유를 작성해주십시오.

2. 활동계획

본 지원사업을 통하여 하고자 하는 활동의 내용, 구성 등을 구체적으로 작성해주십시오.

3. 활동역량

본 지원사업에 필요한 역량과 관련한 본인의 경험을 작성해주십시오.

4. 기대효과 및 향후목표

본 지원사업을 통하여 본인 및 지역사회에 어떤 영향이 있으며, 사업 종료 이후 어떠한 계획이 있는지 작성해주십시오.

※ 2페이지 이내 작성(표 크기 변경 가능)

3	개인정보 제공 및 활용동의서

｢2022 포항 생활문화 활동 지원사업｣의 원활한 수행을 위해 개인정보보호법 제15조 및 제17조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공하고, 이를 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

개인정보 수집 및 이용목적

- 2022년 포항 생활문화 활동 지원사업 선정에 필요한 정보 및 본인 확인 등

- 지원사업의 심사□선정□평가 관련 안내, 사업관리 기타 지원 사업 홍보

수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 이메일 등 기재 내용

개인정보의 보유 및 활용기간

- 사업 종료 후 3년

4. 동의거부 권리 안내

- 신청인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청이 제한됩니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보 수집‧이용), 제17조(개인정보의 제공), 18조(개인정보의 이용‧제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 이를 충분히 이해하며, 위와 같이 개인정보 수집 및 이용‧제공에 동의합니다.

개인정보 제공 및 활용 동의           □ 동의함  □ 동의하지 않음

성명 :             (서명)

4	서약서

성     명       은(는) 재단법인 포항문화재단에서 주관하는

｢2022 포항 생활문화 활동 지원사업｣에 참여하기 위해

제출하는 모든 증빙자료를 신의성실 원칙에 따라 작성하여 제출하며,

사실과 다를 경우 사업선정 배제 혹은 취소가 되어도

이의를 제기하지 않음을 서약합니다.

2022년      월      일

확약자                     (서명 또는 인)

재단법인 포항문화재단 대표이사 귀하

신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,

｢2022 포항 생활문화 활동 지원사업｣ 신청서에 수록된 내용을 인지하고 동의하며,

준수할 것을 약속합니다.

2022년    월    일

신 청 자 :          (서명 또는 인)

재단법인 포항문화재단 대표이사 귀하