[서식 1]

안산시 청년활동협의체 위원 신청서

사 진 ※ 필 수	성 명
	생년월일				연락처
	성 별				이메일
주 소
소 속 (직장, 학교, 단체 등)	직장/학교/단체명 : 담당업무/학과 등 :
	소재지 :
청 년 관 련 활 동 경 력	단 체 명		활동기간	활동내용
제출서류	①신청서 ②자기소개서 ③개인정보 수집·활용·제공 동의서 ④주민등록초본 ⑤ 증빙서류(해당자에 한함)

4개 분과 중 참여를 희망하는 분과 1~3순위를 선택해 주시기 바랍니다.
분과	참여□권리	교육□일자리	주거□복지	문화예술
역할	분과별 사회적 이슈 및 정책 아이디어 발굴□제안
예시	∘정책 결정과정에서의 참여 확대 방안 ∘사회적 참여를 위한 교육 프로그램 제안 ∘정책참여를 지역사회 네트워크 구축	∘나와 맞는 직장 찾기 ∘산단근로자 근무환경 개선 방안 ∘이주민교육환경 개선 ∘안산기업 첫출근 웰컴키트 제공	∘고립은둔 해결방안 ∘부동산전세사기 예방 ∘주거환경개선사업	∘청년예술가 활동 기회 제공 ∘찾아가는 문화예술 ∘문화예술활동 창작을 위한 멘토링 프로그램
순위	1순위( ) 2순위( ) 3순위( )

상기 내용과 같이 안산시 청년활동협의체 위원으로 신청합니다.

2025.     .      .

신청인 :               (인)

안 산 시 장 귀하

[서식 2]

자    기    소    개    서

※ 주제와 연관된 내용을 자유롭게 기술하십시오.(1~3매 이내)

성  명 :

1. 자기소개 및 청년활동협의체 위원 지원 동기

2. 안산시 청년이 직면한 문제와 이를 해결하기 위한 청년정책

3. 안산시 청년활동협의체에 기여할 수 있는 본인만의 강점

4. 안산시 청년활동협의체에서 하고 싶은 활동과 계획, 참여의지 등

[서식3]

개인정보보호를 위한 개인정보 수집ㆍ활용ㆍ제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접

개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명 및 체크하시기 바랍니다.

제1조 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

□ 안산시는 「안산시 청년활동협의체」위원 위촉에 필요한 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 수집 개인정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 직업, 성별, 전화번호(휴대폰), 이메일, 주요 경력사항, 자격사항

□ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 출신지 및 본적지, 정치적 성향 및 범죄기록, 건강상태 등)는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

□ 개인정보는 전자메일 등으로 「안산시 청년활동협의체」위원 신청 접수를 통해 수집됩니다.

제2조 개인정보 수집 및 이용목적, 보유기간

□ 안산시는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

- 「안산시 청년활동협의체」위원 위촉을 위한 기초자료 구성 및 선정심사, 청년활동협의체 운영, 안산시 청년정책관 및 청년센터의 정책, 프로그램, 행사 등에 관한 정보제공 및 홍보

□ 안산시는 수집한 개인정보를 위원 위촉 달성 시까지 보유합니다, 단, 위촉 위원의 경우 해촉 시까지 보유합니다.

제3조 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 안산시는 수집된 정보를 타 기관에 제공하지 않습니다.

- 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

ㆍ이용자들이 사전에 동의한 경우(청년활동협의체 위원으로 위촉될 경우, 「공공기관의 정보공개에 관한 법률」제9조제1항에 따라 위원회 위원명단 공개 시 성명, 직업이 공개될 수 있음)

ㆍ법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

제4조 수집된 개인정보의 파기에 관한 사항

□ 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당정보를 지체 없이 파기합니다.

제5조 비동의 시 불이익 내용

□ 안산시는 최소한의 개인정보를 수집하고 있으나 이에 동의하지 않으실 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 위원 공개모집에 접수 할 수 없습니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며

「안산시 청년활동협의체」위원 위촉을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2025년     월      일

개인정보 수집, 활용, 제공 동의서를 숙지하였으며,	성 명 :	(서 명)
이에 동의함 □ 동의하지 않음 □