범도민 정책서포터즈 신청서

성   명

000 (남, 여)

생년월일

주소(도로명)

우편번호

직   업

휴대폰

E-mail

道활동

위원회 및 단체

※ 현재 또는 과거에 道에서 참여했던 위원회를 기입해주시기 바랍니다.

신청사유

※ 상세하게 기술하여 주시기 바랍니다.(정책 서포터즈 적합성 심사 시 참조)

범도민 정책서포터즈 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유기간
성명(한글), 성별, 생년월일, 주소, 직업, 전화번호(휴대폰), E-mail	범도민 정책서포터즈 모집 및 활동·운영	2년

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	수집․이용 목적	제공 항목	보유기간
권역별 대표	범도민 정책서포터즈 활동	성명, 전화번호	2년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 범도민 정책서포터즈 참여(신청) 및 활동을 할 수 없음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

※ 제출된 서류는 일체 반환하지 않음을 알려드립니다.

※ 허위로 작성하신 사항이 있을 경우 선정에서 배제됩니다.(추후 확인시, 해촉 사유에 해당)

「충청남도 도민평가단 구성 및 운영 조례 시행규칙」에 의거 위와 같이

충청남도 범도민 정책서포터즈 신청서를 제출합니다.

2025년  월   일

신청인            (서명)

충 청 남 도 지 사  귀 하