붙임 2		인천광역시 서구 청년참여단 활동 신청서

「인천광역시 서구 청년참여단」활동 신청서
접수번호	※ 지원자가 별도로 작성하지 않습니다.										사 진 ※ 필 수
성 명				생년월일			성 별
주 소
휴대전화				e-mail
소 속 (해당자만 기재)	학 교	○○○○○대학(원) ○년 재학/휴학/졸업								학 과
	직장(단체)명
	직장(단체)주소
해당사항 체 크	□ 인천광역시 서구에 주민등록을 둔 청년 (주민등록초본 제출) □ 인천 서구 소재 학교 또는 직장에 다니고 있는 청년 (재학‧재직증명서 제출) □ 인천 서구 소재 청년단체 등에서 활동하는 청년 (활동증명서 제출)
과거 정책활동 경험	□ 인천시(자치구) 청년정책에 참여한 경험 있다.					참여정책 또는 기관
	□ 인천시(자치구) 청년정책에 참여한 경험 없다.
청년정책 관심분야	관심분야		1순위 ( ), 2순위 ( )
	① 문화/교육 ② 사회/참여 ③ 주거/복지 ④ 일자리/경제
유의사항	□ 청년참여단 최종 선발 된 경우 청년정책 교육 필수 참석을 확인하였습니다.

※ 주제와 연관된 내용을 자유롭게 간략하게 기술하십시오.(총 2매 이내)

1. 서구 청년참여단에 지원하게 된 동기 및 활동계획(목표)을 기술하여 주시기 바랍니다.

2. 귀하가 생각하는 청년이 처한 문제 중 하나를 제시하고, 이를 해결하기 위한 정책제안을 기술하여 주시기 바랍니다.

3. 귀하의 그동안 경험이나 사회적 활동 등이 앞으로 서구 청년정책에 기여할 수 있는 강점과 활용방법을 기술하여 주시기 바랍니다.

4. 서구 청년참여단으로 활동하게 된다면 몇 회 참여 가능한지?(분과회의, 전체회의 등)

□ 참여 불가능  □ 월 1회 □ 월 2회  □ 월 3회 이상

5. 서구 청년참여단 신청 정보를 어디서 확인 후 신청했나요?

□ 구청 홈페이지  □ 청년센터 서구1939 홈페이지  □ SNS  □ 문자   □ 대외활동플랫폼

위 기재사항이 사실임을 확인하며, 인천광역시 서구 청년참여단 활동신청서를 제출합니다.

2025년     월    일

신청인 :                  (서명)

붙임 3		개인정보 수집·이용 및 제공동의서

개인정보 수집ㆍ이용 및 제공동의서

인천광역시 서구 청년참여단 신청과 관련하여 지원자의 개인정보를 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 당사자의 동의하에 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 제공하고자 합니다.

□ 개인정보 수집․이용에 관한 고지사항

개인정보의 수집․이용 목적	인천광역시 서구 청년참여단 선정의 기초 자료로 활용
수집하려는 개인정보의 항목	사진, 성명, 주소, 생년월일, 연락처, E-mail, 경력사항 등 지원서 기재사항 및 제출서류 기재 사항
개인정보의 보유 및 이용기간	접수일부터 조사목적 달성시까지 보유 ․ 이용. 다만, 위촉되는 경우, 개인정보는 해촉시까지 인사관리에 활용합니다.
동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 공개모집에 접수할 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적 동의           □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제공에 관한 고지사항

개인정보를 제공받는 자	지방자치단체 및 서구청년참여단 선정 심사위원
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	위원 선정 심사 및 선정 후 운영
제공하는 개인정보의 항목	이름, 생년월일, 연락처, 주민등록주소 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	조사목적 달성 시까지
동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 공개모집에 접수할 수 없습니다.

개인정보의 제공 동의	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년   월    일

신청인                 (인)

인천광역시 서구청장 귀하