[붙임 1] 지원신청서

□제2기 자치경찰 도민 정책자문단□ 지원신청서

성 명		성 별
휴대전화		생년월일
주 소		이메일 (e-mail)
직 업	회사원( ), 기술·전문직( ), 교수·연구직( ), 공무원·공기업( ), 자영업( ), 고학생( ), 대학생( ), 가정주부( ), 기타( )
자치경찰 관심분야	생활안전( ), 여성( ), 아동(청소년 포함)( ), 노인( ), 장애인( ), 교통( ) / 택1
활동계획
※ 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집·이용 목적 : □자치경찰 도민 정책자문단□ 모집 및 운영 ② 수집하려는 개인정보의 항목 - 필수항목 : 성명, 성별, 휴대전화, 메일주소, 직업, 거주지 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 - 선 발 시 : 위촉기간 - 미선발시 : 폐기 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하께서는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 거부할 경우, 자치경찰 정책자문단 모집에 제한이 있을 수 있습니다. □ 개인정보수집·이용 동의서에 동의합니다.
위와 같이 □제2기 자치경찰 도민 정책자문단□으로 활동하고자 신청합니다. 2024년 월 일 신청자 (인 또는 서명) 전북특별자치도자치경찰위원회위원장 귀하